Рекомендации по установке имплантов. Для всех. Часть II.

Прежде, чем мы продолжим разговор про имплантационные системы, я хотел бы сделать небольшое объявление.

16 октября в Иркутске, совместно с учебным центром «ЯВрач» состоится последний семинар OneDrive.OneHole, посвященный немедленной имплантации. Всё, больше таких семинаров не будет. Вообще не будет. Никогда не будет. Ни за какие коврижки. И, если кому-то эта тема интересна, я рекомендую записаться, пока есть время.

А это продолжение большой и, как я надеюсь, интересной статьи про импланты. Начало статьи здесь>>. Рекомендую с него и начать.

Итак друзья, две недели назад мы выяснили, что существует лишь два правила касательно имплантов, все остальное — рекомендации. Позволю себе их напомнить:

Правило #1. Марка имплантационной системы, страна-производитель, фирма-производитель никак не влияют на конечный результат имплантологического лечения.

Правило #2. Успех имплантологического лечения в большей степени зависит от врача-имплантолога, от того. насколько хорошо он знает имплантационную систему и понимает принципы ее работы, насколько он представляет себе физиологические и патогистологические процессы, происходящие во время и после операции имплантации.

В прошлый раз из этих правил мы вывели две рекомендации, одну для врачей и одну для пациентов. Вот они:

• Рекомендация #1.  (для врачей). Выбирая имплантационную систему для практики, не заморачивайтесь. Выбирайте то, что считаете наиболее удобным лично для вас. Другие критерии, о которых любят рассказывать менеджеры по продажам — «лучше интегрируется, меньше ломается, дольше стоит и пр.» не воспринимайте всерьез, пока вы в этом не убедились на личном (именно на личном, а не на чужом, показанном на семинаре) опыте.
• Рекомендация #2. (для пациентов). Выбирайте не импланты, а имплантолога. Именно от него зависит, все ли у вас будет в порядке во время и после операции, получится ли нормальное протезирование и сколько ваши импланты вообще простоят. Про марку имплантов можно вообще забыть. Это забота вашего доктора и его зона ответственности.

И, как вы уже понимаете, сегодня мы поговорим о выборе имплантов: что на самом деле важно, когда мы выбираем имплантационную систему для практики. Или, например, как пациент, для замены своих утраченных зубов.

*  *  *

А сегодня, друзья, давайте рассмотрим следующую ситуацию. Точнее, несколько ситуаций:

Представьте, что вы — стоматолог-хирург, имплантолог. К вам в клинику приходит некий гражданин и предлагает купить и использовать их имплантационную систему. Как обычно, представители торговых организаций и производителей приносят красочные буклеты, каталоги и подборки статей, посвященных тому, насколько волшебны и уникальны их импланты (самые дешевые, самые приживающиеся, самые-самые-самые…). Плюс, если вы купите десять (сто, пятьсот) имплантов, вам сделают скидку в 80%, да еще подарят набор, свозят весь персонал клиники на отдых в Турцию… Как Вам такое предложение?

Или, к примеру, вы — пациент, и вам необходима имплантация. Вы приходите в некую крупную клинику, где работают, например, пять-шестью имплантационными системами. И ваш будущий доктор, хирург-имплантолог, предлагает вам эти системы на выбор: эти израильские, эти немецкие, эти вообще хрен знает откуда, но оооочень крутые. Каким образом вы выберите имплантационную систему для себя?

Наверное, я почти не ошибусь, если скажу, что главным фактором выбора при покупке имплантов и имплантационной системы для большинства людей является ее цена. Нередко именно она является критерием «качества» (кавычки неспроста) и «крутости» (тем более, неспроста) имплантационной системы. При этом, никто, даже доктора и медицинские представители не могут внятно объяснить, как формируется стоимость тех или иных компонентов имплантационной системы, и почему одни импланты стоят дороже, а другие, почти такие же, дешевле. Обычно в таких случаях все валят на бренд, марку, производителя и т. д.

О том, как формируется цена на ту или иную стоматологическую услугу, от чего она зависит и почему в разных клиниках стоимость одной и той же стоматологической услуги может различаться в разы — мы поговорим как-нибудь в следующий раз. Это настолько обширная и сложная тема, что ее нужно выделять отдельной статьей и не смешивать со всем остальным.

Итак, вернемся к нашим ситуациям. Наверное, в ситуации пациента выбрать имплантационную систему проще, потому как есть рекомендация #2 («выбирайте не импланты, а имплантолога»). Хороший доктор знает, с какими имплантами будет легче добиться нужного вам результата, их он вам и посоветует.

Например, если речь идет о простой имплантации одного зуба, можно вообще не заморачиваться — хороший и долговечный результат можно получить с любой имплантационной системой, любым типом соединения, конусом или шестигранником и т. д.:

      Однако, если речь идет о чем-то более сложном — о немедленной имплантации, одномоментных синуслифтинге или остеопластике, даже просто об объединении нескольких имплантов в единую протетическую конструкцию — правильный выбор имплантационной системы может не только существенно облегчить процесс лечения, но и снизить риски осложнений. Например, импланты с коническим типом платформы упрощают и облегчают протезирование при полной потере зубов:

    Конечно, это не значит, что подобную работу нельзя провести на имплантах с плоской платформой, типа XiVE, 3i Biomet или Straumann — вспоминаем правило #1 («зависимость конечного результата от марки имплантационной системы»). Вопрос заключается лишь в технологических сложностях такого лечения.

Другими словами,

 — планируя собственное имплантологическое лечение, выберите достойного имплантолога и доверьте ему выбор имплантационной системы.

Хотя бы потому, что он в этом лучше разбирается.

Но, что, если нам нужно выбрать имплантационную систему для собственной практики? На что нужно обратить внимание? И какие критерии выбора имплантационной системы существуют для хирурга-имплантолога?

Начнем с того, что всё, что приносят торговые представители, дилеры и менеджеры продавцов — это реклама. Какими бы убедительными ни казались бы вам статьи про предлагаемые ими импланты — это реклама. Воспринимайте это как рекламу. Через «фильтры» для информации. Учитывая то, что в современных реалиях все продается и покупается, вполне резонным выглядит мнение о том, что «статистика приживаемости» лучше у того производителя, кто заказывал и оплачивал исследование. Скидки, подарки и поездки в Ебипет тоже не берутся с пустого места — если в магазине колбаса продается со скидкой в 146%, это значит лишь одно — у этой колбасы выходит срок годности, и магазин изо всех сил пытается от нее избавиться. Либо это, на самом деле, очень дешевая колбаса, которую ранее пытались впарить с наценкой в 146%. И вы вряд ли захотите ее есть.

Сейчас я приведу вам несколько вполне реальных практических ситуаций, а вы сами решите, насколько вам пригодятся для решения рекламные брошюрки, тусовки, заказные типа-научные статьи или халявный отдых в Крыму.

Итак,

ситуация #1.

Представьте, что нашлась таки имплантационная система, идеально подходящая для вашей практики. В ней идеально все, кроме одного — в России ее эксклюзивно представляет небольшая контора со штатом в пять человек. Эта контора вам сделала эксклюзивное предложение, вы купили сто имплантов по цене двадцати, получив в подарок набор инструментов и путевку на фабрику, где их производят. В Буркина-Фасо или Зимбабве, к примеру.

И все бы отлично, импланты шикарные, пациенты довольны, но… небольшая контора банкротится и прекращает свое существование. К этому времени вы уже установили 80 из 100 имплантов, ваши пациенты ждут ортопедию. А компонентов для ортопедии нет. И аналогов к ней нет, поскольку в Буркина-Фасо посчитали, что производить импланты невыгодно и вернулись назад, к производству шпингалетов. Что делать вам и вашим пациентам в таком случае?

Ну, или другой вариант — вы давно работаете с известной имплантационной системой, у вас заканчивается грандиозная работа (два тотальных протеза на десяти имплантах каждый), вы заказываете необходимые ортопедические компоненты к ближайшему вторнику, а вам говорят, что «на складе их нет, застряли на таможне, когда будут не знаем». С каким лицом и какими словами вы будете объяснять перенос приема пациенту, который так его ждал? И как вы будете относиться к поставщику, у которого такие проблемы с таможней случаются регулярно?

Доступность. Не в смысле «дешево и много», а в смысле возможности получения любого компонента имплантационной системы в течение одних-двух суток — вот это, на мой взгляд, действительно важно. Может быть, для Москвы и С.-Петербурга это не столь актуальная тема (в конце концов, тут есть склады и таможня), но для регионов, особенно удаленных, ожидание имплантов или супраструктур в течение недели-двух может быть совершенно неприемлемым. Поэтому, выбирая имплантационную систему, учитывайте, что:

 — она должна быть достаточно распространена, как минимум, в вашей стране и, в идеале, в вашем городе. Старайтесь избегать малоизвестных и «эксклюзивных» имплантационных систем невнятного происхождения, с осторожностью относитесь к новым, только что появившимся на рынке имплантам.

 — ищите прямого поставщика в пределах вашей геолокации. Если в вашем городе или регионе есть крупный представитель Anthogyr, а до ближайшего магазина с имплантами Nobel — две недели на перекладных по зимникам — наверное, будет правильно работать с Anthogyr, а не с Nobel. Тем более, со временем вы перестанете чувствовать разницу в результате.

Еще раз повторюсь, первый критерий выбора имплантационной системы

ДОСТУПНОСТЬ.

С этого все начинается.

Идем дальше.

ситуация #2.

Допустим, все в порядке, вы выбрали, купили и успешно работаете с какой-то имплантационной системой. И все, вроде, хорошо, никаких проблем.

Но вот, вам приходится ставить имплантат в область одного нижнего резца. Что-то вроде вот такой ситуации:

где нужно удалить 41 зуб и поставить имплантат.

А через день после этой операции, вам предстоит еще одна:

В ходе которой необходимо сделать остеопластику и поставить два импланта в область 45 и 46 зубов.

У меня к вам вопрос.

В этих случаях вы будете использовать одну и ту же или две разные имплантационные системы?

А теперь представьте, что вы используете имплантационную систему Zimmer, а конкретно — линейку имплантов Spline Twist. В ней — всего два диаметра имплантов, 3.75 и 5 мм:

И, если во втором случае, почти наверняка не возникнет сложностей, то как безопасно использовать имплантат диаметром 3.75 мм в таких тесных условиях? Никак.

Вот вам и первое ограничение, которая выдает имплантационная система.

Конечно, Zimmer Spline Twist — это крайность крайностей. Большинство размерных линеек современных имплантационных систем начинается с диаметра 3,0-3,5 мм, что, в принципе, позволяет спокойно и безопасно провести имплантацию в области одиночного нижнего резца. И, если обратиться большинству современных имплантационных систем, то в попытке охватить максимальный диапазон клинических случаев, их производители пошли двумя путями:

1. некоторые из них, например Nobel Biocare, MIS, Alpha-Bio Tec, 3i Biomet и т. д., решили выпускать несколько линеек имплантов, каждая из которых предназначалась для решения конкретных клинических задач. В частности, Nobel Biocare имеет в арсенале импланты Active, предназначенные, почти исключительно, для немедленной имплантации, Replace Select для переключения платформ (сейчас эта компания выпускает более 10 видов имплантатов).
2. другие компании, например Dentsply Sirona Implants (изначально Friadent), Dentium и т. д., наоборот, разработали такой дизайн имплантов, который позволяет использовать их в максимально широком диапазоне клинических случаев. Иначе говоря, как первый случай, так и второй, можно решить одним видом имплантов и одним хирургическим протоколом, что, как мне кажется, удобнее и логичнее.

Но, допустим, вы взяли ту же систему Dentsply Astratech, благо у нее есть импланты диаметром 3.0 мм, и спокойно поставили имплантат такого диаметра в область 41 зуба. Через какое-то время, когда имплантат интегрировался, пациент пошел к ортопеду и, как ни странно, захотел коронку на оксид-циркониевом каркасе. Ну, или цельнокерамическую коронку — эстетически значимая зона же. Ортопед судорожно роется в каталогах и с ужасом понимает, что на импланты Astratech диаметром 3.0 мм нет супраструктур для изготовления цельнокерамических коронок, в каталоге только прямые и угловые стандартные абатменты! Что делать?

Как говорит мой коллега Сергей Балабанников, цивилизованными методами эту проблему не решить. Нецивилизованными методами изготовить и зафиксировать цельнокерамическую коронку на имплантат диаметром 3.0 мм конечно можно, но кто даст гарантии, что такая работа долго простоит, и с ней не будет никаких проблем?

Вот вам еще одно ограничение — количество и варианты супраструктур, которые возможно установить на один имплантат. Чем больше супраструктур (протетических компонентов) — тем выше вариабельность и диапазон клинических случаев, при которых можно использовать данную имплантационную систему.

Это свойство имплантационной системы обозначается  понятным словом:

УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ.

Она складывается из двух составляющих:

1. макродизайн и размерный ряд имплантов.
2. количество и разнообразие супраструктур, которые возможно установить на один имплантат.

Наверное, универсальность — это главное и самое желанное свойство любой имплантационной системы. Выбрав импланты с продуманным макродизайном и максимальным количеством протетических компонентов (супраструктур), вам не потребуется держать в клинике что-то еще, поскольку все клинические случаи вы будете решать в рамках одной системы и одного хирургического протокола, а у ваших ортопедов не будет проблем с подбором протетики.

Удобно ли это? Безусловно, очень удобно.

Кстати, об удобстве.

ситуация #3

Не только от макродизайна импланта зависит то, как он себя ведет. Прежде, чем поставить имплантат, мы должны подготовить подготовить для него лунку, а для этого нам требуется специальный набор инструментов, т. н. kit.

Разные производители по-разному подходят к формированию набора инструментов. Так, например, компания Dentium выпускает два отдельных набора, один для хирургов:

другой — для протезирования:

Другие компании-производители включают компоненты для протезирования (как минимум, для временного) в хирургический набор. Обычно это делают для систем, предназначенных для немедленной имплантации и т. н. «немедленной нагрузки». Такими являются, например, XiVE:

или Ankylos, который композиционно очень на него похож:

Наверное, если речь идет о разделении труда, как, к слову сказать, принято в нашей клинике, то это не имеет большого значения. Но, если и имплантацию, и протезирование (хотя бы временное) проводит один и тот же доктор, то, безусловно, использование таких «общих» наборов, сильно облегчает работу и уменьшает затраты

Другая сторона — это сам хирургический протокол. В большинстве имплантационных систем он устроен примерно одинаково: от меньшего размера к большему. Однако, некоторые производители его настолько усложняют, что новичку в нем интуитивно не разобраться. Таков, например, хирургический протокол установки имплантов Astratech:

разумеется, это влечет за собой увеличение количества инструментов и усложнение хирургического набора:

Безусловно, когда вы уже десять лет ставите импланты Astratech, такое усложнение не играет для вас большой роли, но у имплантолога, впервые столкнувшемуся с подобной системой, установка импланта Astratech вызовет определенные трудности.

Отдельная тема — это тип фрез, используемых для подготовки лунки. Глобально, их можно разделить на два типа:

1. Фрезы с разметкой по глубине погружения. Таковыми являются фрезы в наборах Astratech:

или XiVE:

2. Фрезы, калиброванные по глубине погружения. Например, Nobel Biocare:

или всё тот же XiVE, но под навигационные системы:

Казалось бы, со вторым типом фрез работать проще — не нужно париться с глубиной погружения и следить за отметками. Однако, при работе в тесных условиях, с ними могут возникнуть сложности — рабочая часть фрезы, конечно, откалибрована по длине, а вот хвостовик (та часть, которая вставляется в наконечник) у всех фрез одинаковый. И, возможно, потребуется специальный удлинитель для того, чтобы подготовить лунку под имплантат правильно:

Остальные инструменты во всех имплантологических системах более-менее похожи: ключи для установки заглушек и формирователей, имплантодержатели и т. д. Какой-то особой разницы между ними нет, следовательно, нет существенной разницы в плане удобства.

Что мы с вами еще не обсудили? Ах, да — остался, наверное, самый важный, но, одновременно, самый непонятный и субъективный критерий.

Сколько времени вообще служат импланты?

Каков их гарантийный срок?

Вопросы эти, во многом, дискуссионны, поскольку, как мы с вами уже неоднократно упоминали, что

результат имплантологического лечения зависит, в первую очередь, от доктора, а не от марки имплантов

О каких долгосрочных результатам можно говорить, если мы только-только начали использовать пока еще новую для нас имплантационную систему? Сколько времени нужно ждать, чтобы понять, удалась имплантация или нет? И как  оценить эти долгосрочные результаты? И какова роль макродизайна имплантов в достижении долгосрочных результатов, если мы утверждаем, что они зависят от опыта и квалификации доктора?

Я предлагаю вообще не использовать этот термин из-за его неопределенности (вообще, нужно избегать всего неопределенного), а заменить его более понятным словом:

ПРЕДСКАЗУЕМОСТЬ.

И сейчас я поясню, что это такое, и почему я связываю ее исключительно с имплантационной системой, а не с имплантологом.

Рассмотрим следующую ситуацию.

Вы решили удалить зуб и сразу установить имплантат, т. е. провести операцию немедленной имплантации:

Напомню, что в таких случаях решение об установке импланта принимается только после того, как зуб удален, поскольку оставшиеся после удаления зуба ткани должны обеспечить хоть какую-то стабильность импланта. Если он удерживается в получившейся лунке — это хорошо. Если не удерживается — плохо, переходим к отсроченной имплантации. В общих чертах, завершение операции установкой импланта, в данном случае — штука непредсказуемая, и целиком зависит от возможности его стабилизировать.

А от чего зависит возможность стабилизации импланта при прочих равных условиях? По сути, от двух вещей:

• макродизайна импланта
• хирургического протокола

а это уже напрямую зависит от того, как устроена и как построена имплантационная система.

Например, в данном случае мы не смогли закончить операцию так, как планировали, поэтому подождали полтора месяца и поставили имплантат отсроченно:

  А вот другой пример. Та же самая ситуация:

и поставленная задача — закончить операцию установкой импланта. В данном случае мы выбрали импланты XiVE, известные, прежде всего, очень продуманным макродизайном. И нам удалось стабилизировать имплантат даже в таких сложных условиях:

и довести пациентку до протезирования всего одной хирургической операцией:

  Другими словами, мы планировали провести определенный вид хирургической операции — и мы его провели. Это и есть

ПРЕДСКАЗУЕМОСТЬ

Но это, друзья. еще не всё. Можно ли назвать проведенную выше работу результатом имплантации? Вряд ли.

Потому, что результат имплантологического лечения — это несколько больше, чем интегрированный имплантат и установленная на него коронка. В моем понимании, успешный результат — это

отсутствие видимых изменений в окружающих имплантат тканях после протезирования импланта

Другим словами, если через год-два после установки на имплантат коронки мы не наблюдаем каких-то значимых изменений в тканях, окружающих имплантат, то, скорее всего, вряд ли такие изменения появятся в дальнейшем. И наоборот. Кстати, именно с этим связан юридический (а не рекламный) гарантийный срок на протетические конструкции с опорой на импланты.

Например, однажды в блоге я показывал вот эту работу, но не показывал снимки. Смотрите сами:

вот фотография и снимок сразу после имплантации:

вот снимки через полгода после протезирования:

  

а вот — примерно через два года:

  

Как видите, ни по фотографиям, ни по рентгеновским снимкам никаких серьезных изменений нет. А это значит, что мы получили хороший и, главное, ПРЕДСКАЗУЕМЫЙ результат. И контролировать его позволяют профилактические осмотры и долгосрочное наблюдение — именно это является основой гарантии, предоставляемой на имплантологическое лечение в нашей клинике.

Как-то мало у меня всего критериев получилось, не находите? Все разнообразие имплантационных систем я свел к четырем пунктам:

 — ДОСТУПНОСТЬ

 — УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ

 — УДОБСТВО В РАБОТЕ

 — ПРЕДСКАЗУЕМОСТЬ

Есть ли что-то еще?

Наверное, изучая имплантационные системы, можно выделить несколько десятков параметров, которые, на первый взгляд, имели бы значение при выборе «идеальной» имплантационной системы для практики. Попробую назвать некоторые и обозначить свое отношение к ним.

• цена. Наверное, это первый критерий выбора как для пациентов, так и для докторов. И здесь нужно знать следующее: какими бы имплантами вы бы ни работали, всегда есть имплантационные системы дешевле или дороже, чем та, что вы сейчас используете. Ну и, цена импланта не играет существенной роли в стоимости операции имплантации, если мы рассматриваем ее как медицинскую услугу. К примеру, с теми же имплантами Alpha-Bio работает множество московских клиник, и цена на операцию имплантации Alpha-Bio колеблется от 15 до 150 тыс. рублей. Почему, как вы думаете?
• сплав, из которого изготовлен имплантат. Вопреки распространенному мнению, «чистый» титан для изготовления имплантов не используется. По тем же самым причинам, по каким в нашей жизни не используют чистое железо. Титан для имплантов обязательно легируется специальными добавками (чаще всего, это алюминий, молибден и ванадий), что повышает его биосовместимость, прочность и ряд других показателей. Разумеется, состав получаемого сплава держится в секрете, но у всех существующих производителей используемые титановые сплавы более-менее одинаковы.
• тип ортопедической платформы. В основном, «битва» идет между сторонниками конусной и плоской платформ. По факту, и у конуса, и у плоской платформы (то, что многие ошибочно называют «шестигранником») есть свои плюсы и минусы, и не всегда можно сказать, у кого чего больше. Ортопедическую платформу и ее роль мы рассмотрим в следующей части этой статьи, в которой речь пойдет о макродизайне имплантов.
• микроструктура поверхности. Единственное причина создания этой самой микроструктуры — увеличение площади поверхности имплантов. Разные компании добиваются этого разным путем, но смысл остается прежним. А некоторые компании еще и покрывают поверхность имплантов какой-нибудь фигней в виде гидроксиапатита, думая, что это как-то улучшит интеграцию имплантов. Но получается, почему-то наоборот.
• наличие «цифровых» протетических решений, типа Cad/Cam, Nobel Guide и т. д. Сейчас есть цифровые решения под все существующие импланты.
• степень остеоинтеграции. На самом деле, нет никаких степеней остеоинтеграции, это абсолютно дискретный показатель — либо имплантат интегрировался, либо нет. Как известно, интегрируются все существующие на рынке импланты. Факт.
• степень «сохранения» костной ткани вокруг импланта в долгосрочной перспективе. Все зависит от того, кто проводит исследование, и кто его оплачивает. Не верьте рекламе. Учитывайте только то, что можно проверить самостоятельно.

Может, я что-то забыл, и вы мне напомните? Какие критерии, на ваш взгляд, нужно учитывать, выбирая имплантационную систему для практики?

Давайте это обсудим.

Спасибо, что дочитали до конца.

С уважением, Станислав Васильев.