Прежде, чем мы продолжим разговор про имплантационные системы, я хотел бы сделать небольшое объявление.

16 октября в Иркутске, совместно с учебным центром «ЯВрач» состоится последний семинар OneDrive.OneHole, посвященный немедленной имплантации. Всё, больше таких семинаров не будет. Вообще не будет. Никогда не будет. Ни за какие коврижки. И, если кому-то эта тема интересна, я рекомендую записаться, пока есть время.

А это продолжение большой и, как я надеюсь, интересной статьи про импланты. Начало статьи здесь>>. Рекомендую с него и начать.

Итак друзья, две недели назад мы выяснили, что существует лишь два правила касательно имплантов, все остальное — рекомендации. Позволю себе их напомнить:

Правило #1. Марка имплантационной системы, страна-производитель, фирма-производитель никак не влияют на конечный результат имплантологического лечения.

Правило #2. Успех имплантологического лечения в большей степени зависит от врача-имплантолога, от того. насколько хорошо он знает имплантационную систему и понимает принципы ее работы, насколько он представляет себе физиологические и патогистологические процессы, происходящие во время и после операции имплантации.

В прошлый раз из этих правил мы вывели две рекомендации, одну для врачей и одну для пациентов. Вот они:

Рекомендация #1.  (для врачей). Выбирая имплантационную систему для практики, не заморачивайтесь. Выбирайте то, что считаете наиболее удобным лично для вас. Другие критерии, о которых любят рассказывать менеджеры по продажам — «лучше интегрируется, меньше ломается, дольше стоит и пр.» не воспринимайте всерьез, пока вы в этом не убедились на личном (именно на личном, а не на чужом, показанном на семинаре) опыте.

Рекомендация #2. (для пациентов). Выбирайте не импланты, а имплантолога. Именно от него зависит, все ли у вас будет в порядке во время и после операции, получится ли нормальное протезирование и сколько ваши импланты вообще простоят. Про марку имплантов можно вообще забыть. Это забота вашего доктора и его зона ответственности.

И, как вы уже понимаете, сегодня мы поговорим о выборе имплантов: что на самом деле важно, когда мы выбираем имплантационную систему для практики. Или, например, как пациент, для замены своих утраченных зубов.

*  *  *

А сегодня, друзья, давайте рассмотрим следующую ситуацию. Точнее, несколько ситуаций:

Представьте, что вы — стоматолог-хирург, имплантолог. К вам в клинику приходит некий гражданин и предлагает купить и использовать их имплантационную систему. Как обычно, представители торговых организаций и производителей приносят красочные буклеты, каталоги и подборки статей, посвященных тому, насколько волшебны и уникальны их импланты (самые дешевые, самые приживающиеся, самые-самые-самые…). Плюс, если вы купите десять (сто, пятьсот) имплантов, вам сделают скидку в 80%, да еще подарят набор, свозят весь персонал клиники на отдых в Турцию… Как Вам такое предложение?

Или, к примеру, вы — пациент, и вам необходима имплантация. Вы приходите в некую крупную клинику, где работают, например, пять-шестью имплантационными системами. И ваш будущий доктор, хирург-имплантолог, предлагает вам эти системы на выбор: эти израильские, эти немецкие, эти вообще хрен знает откуда, но оооочень крутые. Каким образом вы выберите имплантационную систему для себя?

Наверное, я почти не ошибусь, если скажу, что главным фактором выбора при покупке имплантов и имплантационной системы для большинства людей является ее цена. Нередко именно она является критерием «качества» (кавычки неспроста) и «крутости» (тем более, неспроста) имплантационной системы. При этом, никто, даже доктора и медицинские представители не могут внятно объяснить, как формируется стоимость тех или иных компонентов имплантационной системы, и почему одни импланты стоят дороже, а другие, почти такие же, дешевле. Обычно в таких случаях все валят на бренд, марку, производителя и т. д.

О том, как формируется цена на ту или иную стоматологическую услугу, от чего она зависит и почему в разных клиниках стоимость одной и той же стоматологической услуги может различаться в разы — мы поговорим как-нибудь в следующий раз. Это настолько обширная и сложная тема, что ее нужно выделять отдельной статьей и не смешивать со всем остальным.

Итак, вернемся к нашим ситуациям. Наверное, в ситуации пациента выбрать имплантационную систему проще, потому как есть рекомендация #2 («выбирайте не импланты, а имплантолога»). Хороший доктор знает, с какими имплантами будет легче добиться нужного вам результата, их он вам и посоветует.

Например, если речь идет о простой имплантации одного зуба, можно вообще не заморачиваться — хороший и долговечный результат можно получить с любой имплантационной системой, любым типом соединения, конусом или шестигранником и т. д.:

      

Однако, если речь идет о чем-то более сложном — о немедленной имплантации, одномоментных синуслифтинге или остеопластике, даже просто об объединении нескольких имплантов в единую протетическую конструкцию — правильный выбор имплантационной системы может не только существенно облегчить процесс лечения, но и снизить риски осложнений. Например, импланты с коническим типом платформы упрощают и облегчают протезирование при полной потере зубов:

    

Конечно, это не значит, что подобную работу нельзя провести на имплантах с плоской платформой, типа XiVE, 3i Biomet или Straumann — вспоминаем правило #1 («зависимость конечного результата от марки имплантационной системы»). Вопрос заключается лишь в технологических сложностях такого лечения.

Другими словами,

 — планируя собственное имплантологическое лечение, выберите достойного имплантолога и доверьте ему выбор имплантационной системы.

Хотя бы потому, что он в этом лучше разбирается.

Но, что, если нам нужно выбрать имплантационную систему для собственной практики? На что нужно обратить внимание? И какие критерии выбора имплантационной системы существуют для хирурга-имплантолога?

Начнем с того, что всё, что приносят торговые представители, дилеры и менеджеры продавцов — это реклама. Какими бы убедительными ни казались бы вам статьи про предлагаемые ими импланты — это реклама. Воспринимайте это как рекламу. Через «фильтры» для информации. Учитывая то, что в современных реалиях все продается и покупается, вполне резонным выглядит мнение о том, что «статистика приживаемости» лучше у того производителя, кто заказывал и оплачивал исследование. Скидки, подарки и поездки в Ебипет тоже не берутся с пустого места — если в магазине колбаса продается со скидкой в 146%, это значит лишь одно — у этой колбасы выходит срок годности, и магазин изо всех сил пытается от нее избавиться. Либо это, на самом деле, очень дешевая колбаса, которую ранее пытались впарить с наценкой в 146%. И вы вряд ли захотите ее есть.

Сейчас я приведу вам несколько вполне реальных практических ситуаций, а вы сами решите, насколько вам пригодятся для решения рекламные брошюрки, тусовки, заказные типа-научные статьи или халявный отдых в Крыму.

Итак,

ситуация #1.

Представьте, что нашлась таки имплантационная система, идеально подходящая для вашей практики. В ней идеально все, кроме одного — в России ее эксклюзивно представляет небольшая контора со штатом в пять человек. Эта контора вам сделала эксклюзивное предложение, вы купили сто имплантов по цене двадцати, получив в подарок набор инструментов и путевку на фабрику, где их производят. В Буркина-Фасо или Зимбабве, к примеру.

И все бы отлично, импланты шикарные, пациенты довольны, но… небольшая контора банкротится и прекращает свое существование. К этому времени вы уже установили 80 из 100 имплантов, ваши пациенты ждут ортопедию. А компонентов для ортопедии нет. И аналогов к ней нет, поскольку в Буркина-Фасо посчитали, что производить импланты невыгодно и вернулись назад, к производству шпингалетов. Что делать вам и вашим пациентам в таком случае?

Ну, или другой вариант — вы давно работаете с известной имплантационной системой, у вас заканчивается грандиозная работа (два тотальных протеза на десяти имплантах каждый), вы заказываете необходимые ортопедические компоненты к ближайшему вторнику, а вам говорят, что «на складе их нет, застряли на таможне, когда будут не знаем». С каким лицом и какими словами вы будете объяснять перенос приема пациенту, который так его ждал? И как вы будете относиться к поставщику, у которого такие проблемы с таможней случаются регулярно?

Доступность. Не в смысле «дешево и много», а в смысле возможности получения любого компонента имплантационной системы в течение одних-двух суток — вот это, на мой взгляд, действительно важно. Может быть, для Москвы и С.-Петербурга это не столь актуальная тема (в конце концов, тут есть склады и таможня), но для регионов, особенно удаленных, ожидание имплантов или супраструктур в течение недели-двух может быть совершенно неприемлемым. Поэтому, выбирая имплантационную систему, учитывайте, что:

 — она должна быть достаточно распространена, как минимум, в вашей стране и, в идеале, в вашем городе. Старайтесь избегать малоизвестных и «эксклюзивных» имплантационных систем невнятного происхождения, с осторожностью относитесь к новым, только что появившимся на рынке имплантам.

 — ищите прямого поставщика в пределах вашей геолокации. Если в вашем городе или регионе есть крупный представитель Anthogyr, а до ближайшего магазина с имплантами Nobel — две недели на перекладных по зимникам — наверное, будет правильно работать с Anthogyr, а не с Nobel. Тем более, со временем вы перестанете чувствовать разницу в результате.

 Еще раз повторюсь, первый критерий выбора имплантационной системы

ДОСТУПНОСТЬ.

С этого все начинается.

Идем дальше.

ситуация #2.

Допустим, все в порядке, вы выбрали, купили и успешно работаете с какой-то имплантационной системой. И все, вроде, хорошо, никаких проблем.

Но вот, вам приходится ставить имплантат в область одного нижнего резца. Что-то вроде вот такой ситуации:

где нужно удалить 41 зуб и поставить имплантат.

А через день после этой операции, вам предстоит еще одна:

В ходе которой необходимо сделать остеопластику и поставить два импланта в область 45 и 46 зубов.

У меня к вам вопрос.

В этих случаях вы будете использовать одну и ту же или две разные имплантационные системы?

А теперь представьте, что вы используете имплантационную систему Zimmer, а конкретно — линейку имплантов Spline Twist. В ней — всего два диаметра имплантов, 3.75 и 5 мм:

 

И, если во втором случае, почти наверняка не возникнет сложностей, то как безопасно использовать имплантат диаметром 3.75 мм в таких тесных условиях? Никак.

Вот вам и первое ограничение, которая выдает имплантационная система.

Конечно, Zimmer Spline Twist — это крайность крайностей. Большинство размерных линеек современных имплантационных систем начинается с диаметра 3,0-3,5 мм, что, в принципе, позволяет спокойно и безопасно провести имплантацию в области одиночного нижнего резца. И, если обратиться большинству современных имплантационных систем, то в попытке охватить максимальный диапазон клинических случаев, их производители пошли двумя путями:

 — некоторые из них, например Nobel Biocare, MIS, Alpha-Bio Tec, 3i Biomet и т. д., решили выпускать несколько линеек имплантов, каждая из которых предназначалась для решения конкретных клинических задач. В частности, Nobel Biocare имеет в арсенале импланты Active, предназначенные, почти исключительно, для немедленной имплантации, Replace Select для переключения платформ (сейчас эта компания выпускает более 10 видов имплантатов).

 — другие компании, например Dentsply Sirona Implants (изначально Friadent), Dentium и т. д., наоборот, разработали такой дизайн имплантов, который позволяет использовать их в максимально широком диапазоне клинических случаев. Иначе говоря, как первый случай, так и второй, можно решить одним видом имплантов и одним хирургическим протоколом, что, как мне кажется, удобнее и логичнее.

Но, допустим, вы взяли ту же систему Dentsply Astratech, благо у нее есть импланты диаметром 3.0 мм, и спокойно поставили имплантат такого диаметра в область 41 зуба. Через какое-то время, когда имплантат интегрировался, пациент пошел к ортопеду и, как ни странно, захотел коронку на оксид-циркониевом каркасе. Ну, или цельнокерамическую коронку — эстетически значимая зона же. Ортопед судорожно роется в каталогах и с ужасом понимает, что на импланты Astratech диаметром 3.0 мм нет супраструктур для изготовления цельнокерамических коронок, в каталоге только прямые и угловые стандартные абатменты! Что делать?

Как говорит мой коллега Сергей Балабанников, цивилизованными методами эту проблему не решить. Нецивилизованными методами изготовить и зафиксировать цельнокерамическую коронку на имплантат диаметром 3.0 мм конечно можно, но кто даст гарантии, что такая работа долго простоит, и с ней не будет никаких проблем?

Вот вам еще одно ограничение — количество и варианты супраструктур, которые возможно установить на один имплантат. Чем больше супраструктур (протетических компонентов) — тем выше вариабельность и диапазон клинических случаев, при которых можно использовать данную имплантационную систему.

Это свойство имплантационной системы обозначается  понятным словом:

УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ.

Она складывается из двух составляющих:

 — макродизайн и размерный ряд имплантов.

 — количество и разнообразие супраструктур, которые возможно установить на один имплантат.

Наверное, универсальность — это главное и самое желанное свойство любой имплантационной системы. Выбрав импланты с продуманным макродизайном и максимальным количеством протетических компонентов (супраструктур), вам не потребуется держать в клинике что-то еще, поскольку все клинические случаи вы будете решать в рамках одной системы и одного хирургического протокола, а у ваших ортопедов не будет проблем с подбором протетики.

Удобно ли это? Безусловно, очень удобно.

Кстати, об удобстве.

ситуация #3

Не только от макродизайна импланта зависит то, как он себя ведет. Прежде, чем поставить имплантат, мы должны подготовить подготовить для него лунку, а для этого нам требуется специальный набор инструментов, т. н. kit.

Разные производители по-разному подходят к формированию набора инструментов. Так, например, компания Dentium выпускает два отдельных набора, один для хирургов:

другой — для протезирования:

Другие компании-производители включают компоненты для протезирования (как минимум, для временного) в хирургический набор. Обычно это делают для систем, предназначенных для немедленной имплантации и т. н. «немедленной нагрузки». Такими являются, например, XiVE:

 или Ankylos, который композиционно очень на него похож:

Наверное, если речь идет о разделении труда, как, к слову сказать, принято в нашей клинике, то это не имеет большого значения. Но, если и имплантацию, и протезирование (хотя бы временное) проводит один и тот же доктор, то, безусловно, использование таких «общих» наборов, сильно облегчает работу и уменьшает затраты

Другая сторона — это сам хирургический протокол. В большинстве имплантационных систем он устроен примерно одинаково: от меньшего размера к большему. Однако, некоторые производители его настолько усложняют, что новичку в нем интуитивно не разобраться. Таков, например, хирургический протокол установки имплантов Astratech:

разумеется, это влечет за собой увеличение количества инструментов и усложнение хирургического набора:

Безусловно, когда вы уже десять лет ставите импланты Astratech, такое усложнение не играет для вас большой роли, но у имплантолога, впервые столкнувшемуся с подобной системой, установка импланта Astratech вызовет определенные трудности.

Отдельная тема — это тип фрез, используемых для подготовки лунки. Глобально, их можно разделить на два типа:

1. Фрезы с разметкой по глубине погружения. Таковыми являются фрезы в наборах Astratech:

 

или XiVE:

2. Фрезы, калиброванные по глубине погружения. Например, Nobel Biocare:

или всё тот же XiVE, но под навигационные системы:

Казалось бы, со вторым типом фрез работать проще — не нужно париться с глубиной погружения и следить за отметками. Однако, при работе в тесных условиях, с ними могут возникнуть сложности — рабочая часть фрезы, конечно, откалибрована по длине, а вот хвостовик (та часть, которая вставляется в наконечник) у всех фрез одинаковый. И, возможно, потребуется специальный удлинитель для того, чтобы подготовить лунку под имплантат правильно:

Остальные инструменты во всех имплантологических системах более-менее похожи: ключи для установки заглушек и формирователей, имплантодержатели и т. д. Какой-то особой разницы между ними нет, следовательно, нет существенной разницы в плане удобства.

Что мы с вами еще не обсудили? Ах, да — остался, наверное, самый важный, но, одновременно, самый непонятный и субъективный критерий.

Сколько времени вообще служат импланты?

Каков их гарантийный срок?

Вопросы эти, во многом, дискуссионны, поскольку, как мы с вами уже неоднократно упоминали, что

результат имплантологического лечения зависит, в первую очередь, от доктора, а не от марки имплантов

О каких долгосрочных результатам можно говорить, если мы только-только начали использовать пока еще новую для нас имплантационную систему? Сколько времени нужно ждать, чтобы понять, удалась имплантация или нет? И как  оценить эти долгосрочные результаты? И какова роль макродизайна имплантов в достижении долгосрочных результатов, если мы утверждаем, что они зависят от опыта и квалификации доктора?

Я предлагаю вообще не использовать этот термин из-за его неопределенности (вообще, нужно избегать всего неопределенного), а заменить его более понятным словом:

ПРЕДСКАЗУЕМОСТЬ.

И сейчас я поясню, что это такое, и почему я связываю ее исключительно с имплантационной системой, а не с имплантологом.

Рассмотрим следующую ситуацию.

Вы решили удалить зуб и сразу установить имплантат, т. е. провести операцию немедленной имплантации:

Напомню, что в таких случаях решение об установке импланта принимается только после того, как зуб удален, поскольку оставшиеся после удаления зуба ткани должны обеспечить хоть какую-то стабильность импланта. Если он удерживается в получившейся лунке — это хорошо. Если не удерживается — плохо, переходим к отсроченной имплантации. В общих чертах, завершение операции установкой импланта, в данном случае — штука непредсказуемая, и целиком зависит от возможности его стабилизировать.

А от чего зависит возможность стабилизации импланта при прочих равных условиях? По сути, от двух вещей:

 — макродизайна импланта

 — хирургического протокола

а это уже напрямую зависит от того, как устроена и как построена имплантационная система.

Например, в данном случае мы не смогли закончить операцию так, как планировали, поэтому подождали полтора месяца и поставили имплантат отсроченно:

  

А вот другой пример. Та же самая ситуация:

и поставленная задача — закончить операцию установкой импланта. В данном случае мы выбрали импланты XiVE, известные, прежде всего, очень продуманным макродизайном. И нам удалось стабилизировать имплантат даже в таких сложных условиях:

и довести пациентку до протезирования всего одной хирургической операцией:

  

Другими словами, мы планировали провести определенный вид хирургической операции — и мы его провели. Это и есть

ПРЕДСКАЗУЕМОСТЬ

Но это, друзья. еще не всё. Можно ли назвать проведенную выше работу результатом имплантации? Вряд ли.

Потому, что результат имплантологического лечения — это несколько больше, чем интегрированный имплантат и установленная на него коронка. В моем понимании, успешный результат — это

отсутствие видимых изменений в окружающих имплантат тканях после протезирования импланта

Другим словами, если через год-два после установки на имплантат коронки мы не наблюдаем каких-то значимых изменений в тканях, окружающих имплантат, то, скорее всего, вряд ли такие изменения появятся в дальнейшем. И наоборот. Кстати, именно с этим связан юридический (а не рекламный) гарантийный срок на протетические конструкции с опорой на импланты.

Например, однажды в блоге я показывал вот эту работу, но не показывал снимки. Смотрите сами:

вот фотография и снимок сразу после имплантации:

  

вот снимки через полгода после протезирования:

  

а вот — примерно через два года:

  

Как видите, ни по фотографиям, ни по рентгеновским снимкам никаких серьезных изменений нет. А это значит, что мы получили хороший и, главное, ПРЕДСКАЗУЕМЫЙ результат. И контролировать его позволяют профилактические осмотры и долгосрочное наблюдение — именно это является основой гарантии, предоставляемой на имплантологическое лечение в нашей клинике.

Как-то мало у меня всего критериев получилось, не находите? Все разнообразие имплантационных систем я свел к четырем пунктам:

 — ДОСТУПНОСТЬ

 — УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ

 — УДОБСТВО В РАБОТЕ

 — ПРЕДСКАЗУЕМОСТЬ

Есть ли что-то еще?

Наверное, изучая имплантационные системы, можно выделить несколько десятков параметров, которые, на первый взгляд, имели бы значение при выборе «идеальной» имплантационной системы для практики. Попробую назвать некоторые и обозначить свое отношение к ним.

 — цена. Наверное, это первый критерий выбора как для пациентов, так и для докторов. И здесь нужно знать следующее: какими бы имплантами вы бы ни работали, всегда есть имплантационные системы дешевле или дороже, чем та, что вы сейчас используете. Ну и, цена импланта не играет существенной роли в стоимости операции имплантации, если мы рассматриваем ее как медицинскую услугу. К примеру, с теми же имплантами Alpha-Bio работает множество московских клиник, и цена на операцию имплантации Alpha-Bio колеблется от 15 до 150 тыс. рублей. Почему, как вы думаете?

 — сплав, из которого изготовлен имплантат. Вопреки распространенному мнению, «чистый» титан для изготовления имплантов не используется. По тем же самым причинам, по каким в нашей жизни не используют чистое железо. Титан для имплантов обязательно легируется специальными добавками (чаще всего, это алюминий, молибден и ванадий), что повышает его биосовместимость, прочность и ряд других показателей. Разумеется, состав получаемого сплава держится в секрете, но у всех существующих производителей используемые титановые сплавы более-менее одинаковы.

 — тип ортопедической платформы. В основном, «битва» идет между сторонниками конусной и плоской платформ. По факту, и у конуса, и у плоской платформы (то, что многие ошибочно называют «шестигранником») есть свои плюсы и минусы, и не всегда можно сказать, у кого чего больше. Ортопедическую платформу и ее роль мы рассмотрим в следующей части этой статьи, в которой речь пойдет о макродизайне имплантов.

 — микроструктура поверхности. Единственное причина создания этой самой микроструктуры — увеличение площади поверхности имплантов. Разные компании добиваются этого разным путем, но смысл остается прежним. А некоторые компании еще и покрывают поверхность имплантов какой-нибудь фигней в виде гидроксиапатита, думая, что это как-то улучшит интеграцию имплантов. Но получается, почему-то наоборот.

 — наличие «цифровых» протетических решений, типа Cad/Cam, Nobel Guide и т. д. Сейчас есть цифровые решения под все существующие импланты.

 — степень остеоинтеграции. На самом деле, нет никаких степеней остеоинтеграции, это абсолютно дискретный показатель — либо имплантат интегрировался, либо нет. Как известно, интегрируются все существующие на рынке импланты. Факт.

 — степень «сохранения» костной ткани вокруг импланта в долгосрочной перспективе. Все зависит от того, кто проводит исследование, и кто его оплачивает. Не верьте рекламе. Учитывайте только то, что можно проверить самостоятельно.

Может, я что-то забыл, и вы мне напомните? Какие критерии, на ваш взгляд, нужно учитывать, выбирая имплантационную систему для практики?

Давайте это обсудим.

Спасибо, что дочитали до конца.

С уважением, Станислав Васильев.