Это — продолжение большой и важной статьи, посвященной факторам, влияющим на успех остеопластических операций. Начало тут, рекомендую ознакомиться.

Прежде, чем мы начнем эти самые факторы обсуждать, я хотел бы сделать одну ремарку.

Одна милая дама, которой, судя по ее записям в фейсбуке, катастрофически не хватает тем для обсуждения, выдернула часть предыдущей статьи из контекста и активно принялась ее обсуждать в одном из стоматологических сообществ. Причем, я узнал об этом постфактум и в обсуждении участия не принимал. И вот, в связи с этим, я вношу предложение.

Если у адекватных и здравомыслящих людей появляются вопросы после прочтения какой-то там статьи, они задают их автору этой самой статьи. Если есть сомнения в утверждении, то совершенно логичным выглядит обращение к автору этого утверждения. Ну а, втихую тырить, куда-то выкладывать, обсуждать, не привлекая первоисточник…. это, на мой взгляд, слегка неправильно и неприлично.

Поэтому, если вы ставите мои тезисы — спросите у меня. Я открыт для диалога, общения, могу ответить на любой интересующий вас вопрос. И сделаю это лучше, чем те, кто мою статью вообще не видел.

Нина, Вам интересно, откуда взялось имплантологическое правило #2? Хорошо, я отвечу Вам.

Это правило взялось из нескольких источников. Начиная с учебников математики (9-11 класс), физики (расчет нагрузки и сопротивление материалов, 7-9 класс), биологии (анатомия человека, 9 класс) и заканчивая специализированной медицинской литературой по биомеханике зубочелюстной системы. Первые упоминания об имплантологическом правиле #2 есть в книге «Факторы риска в дентальной имплантологии», вышедшей на русском языке, аж  в 2004 году. Правда, правилом это не называется. Опыт, длительные наблюдения и здравый смысл диктуют нам это правило. И, как показывает интернет, не я его придумал и не только я его соблюдаю.

На самом верху этой статьи — скриншот с сайта Вашей любимой имплантационной системы Dentsply Astratech.

Что мы на нем видим? Ту же самую зависимость размера имплантов от групповой принадлежности зубов! Может, в Dentsply Implants, по-Вашему, придурки работают, которые не разбираются в современной имплантологии? Или они не такие «продвинутые» как Вы и сотоварищи? В общем, Нина, если лично Вы это правило не соблюдаете — это не значит, что его не существует. Если хотите поговорить об этом — я всегда к Вашим услугам.

Ну и, в целом. Любая моя статья, любая публикация — это лишь мое мнение. У меня нет желания навязать его Вам.

*  *  *

Вернемся к нашей остеопластике и нашим факторам. В прошлый раз мы говорили о важнейшем факторе — жизнеспособности графта и принимающего ложа, и о том, как эту жизнеспособность сохранить.

Сегодняшняя тема:

Фактор #2: Отсутствие инфекции до, во время и после операции.

Полость рта — место обитания множества микроорганизмов. Даже в норме там существует сложившаяся экосистема из огромного числа всевозможных микробов, грибов и даже простейших. И пока эта экосистема находится в состоянии равновесия — мы ее не замечаем и никаких проблем не испытываем. Это нормально.

Довольно значительная группа микробов из этого сообщества — т. н. «условно-патогенные микроорганизмы». Обитая на слизистой, они не причиняют никакого вреда, но попав в иные условия, например, в операционную рану, могут вызвать патологический процесс. Инфекционное воспаление, например.

Когда мы проводим операции в полости рта, будь то простое удаление зуба или сложную многоэтапную остеопластическую операцию, мы всегда должны помнить, что работаем в условиях, в которых невозможно создать стерильность. Даже если мы простерилизуем полость рта 67-процентным выдержанным виски с острова Айла спиртом, ультрафиолетом и автоклавом — через две минуты пул бактерий в ней будет достаточным, чтобы вызвать инфекционно-воспалительные осложнения.

• Тезис #1. В полости рта постоянно присутствуют микробы, способные серьезно испортить результат операции.
• Тезис #2. Создать стерильные условия на какое-то значимое время в полости рта невозможно.
• Тезис #3. Смиритесь с этим.

Учитывая вышеозначенные тезисы (Нина, только не спрашивайте, откуда я их взял), имеет смысл сосредоточить свои усилия не на борьбе с ветряными мельницами инфекцией в полости рта, а на снижении вероятности попадания микробов в операционную рану и борьбе с воспалительным процессом после хирургического вмешательства.

В контексте остеопластики, разные методы имеют разную «сопротивляемость» к инфицированию графта.

Меньше всего от попадания микробов в послеоперационную рану страдают аутокостные блоки, особенно большие. Нередки ситуации, когда даже расхождение краев раны и открытие блока приводит к частичной его некротизации и большей атрофии, а не к полной утрате. И в этих случаях иногда достаточно просто уменьшить размер аутокостного фрагмента настолько, чтобы он «скрылся» под слизистой оболочкой, плюс коррекция гигиены полости рта — и мы можем рассчитывать, что сохраним хотя бы часть планируемого результата.

Иная ситуация с синтетическими графтами или биоматериалами, применяемыми при НКР. Даже изоляция барьерной мембраной не спасает графт от инфицирования, поскольку через нее легко проходят микробы, а в самом трансплантате инфекция распространяется примерно также, как огонь по тополиному пуху. Поэтому расхождение краев раны при НКР — это на 99% потеря результата операции.

И вот, что ВАЖНО ЗНАТЬ в таких случаях: Если после операции остеопластики разошлись швы и края раны — ни в коем случае нельзя накладывать швы повторно и пытаться рану закрыть. Все, приехали. Микробы уже внутри. И, если мы закроем их в ране наглухо, то лишим организм возможности с ними справиться. За подробностями — в учебники общей и септической хирургии.

Существует несколько пунктов, необходимых для снижения рисков инфицирования операционной раны и борьбы с инфекционными осложнениями. Рассмотрим каждый из них.

До операции

Все начинается с планирования. Во многом, неудачи в остеопластике объясняются неправильным планированием, начиная от подготовки и обследования, заканчивая выбором метода операции.

Например, клиническая ситуация: сложная конфигурация принимающего ложа. В этом случае использование метода аутотрансплантации костных фрагментов, конечно же, возможно, однако сопряжено со сложностями адаптации и подгонки «по месту». А это самым прямым образом влияет на жизнеспособность графта и, следовательно, на результат хирургического вмешательства. Поэтому не нужно быть упертым бараном и придерживаться только одной методики. Нужно использовать все, что есть, в зависимости от исходной клинической ситуации.

Не нужно пытаться сделать все за один раз. Конечно, очень прикольно делать аааагромные аааааперациии, а затем хвастаться этим в каком-нибудь мире стоматологов. Но ааааагромные ааааааперации порождают аааагромные риски, и, поверьте мне, далеко не факт, что фотографии вмешательства, собравшие сотни лайков и комментов в фейсбуке действительно закончились успешно. Только вот про собственными ошибками люди как-то не очень хвастаются.

Большие операции увеличивают как время, так и травматичность хирургических вмешательств. А это увеличивает риски. Оно вам надо, если у вас нет ипотеки?

Антибактериальная профилактика

В большой хирургии уже много лет применяется т. н. антибактериальная профилактика — превентивное введение антибиотиков до операции, с расчетом на то, что во время хирургического вмешательства в крови будет максимальная концентрация антибактериального препарата. Существует множество разных схем, некоторые начинают пить лекарства чуть ли не за неделю до операции, что, на самом деле, совершенно лишено смысла.

Не нужно так усложнять. Все сильно проще:

Внимательно читаем инструкцию к антибактериальному препарату, который планируем использовать. Особое внимание — на раздел «Фармакокинетика», в котором метаболизм препарата, и который, обычно, все игнорируют. Например, я использую Амоксиклав. Пиковая концентрация препарата в плазме достигается через 1 час, следовательно, имеет смысл назначать его за 1 час до операции. Если использовать Цифран СТ, то его Сmax достигается через 1-2 часа. То есть назначается он раньше. Ну и, так далее.

Конечно, мы не всегда назначаем антибактериальную профилактику — все зависит от исходной клинической ситуации. Однако, в привязке к общему планированию остеопластической операции, антибактериальная профилактика обязательна в случаях:

 — сложнее, чем простая установка двух-трех имплантов:

Как, например, на картинке выше — тут и удаление, и остеопластика, и еще два импланта. Вот тут антибактериальная профилактика по-любому нужна.

 — если время операции — больше 60 минут. Среднестатистическая операция остеопластики в это время легко укладывается. Например, такая:

Поэтому при остеопластике в пределах одного-двух зубов и хорошем состоянии слизистой оболочки, мы антибактериальную профилактику не назначаем.

— если площадь операционной раны больше 2 кв. см. Акцент при этом делается на травматичность операции (чем меньше, тем лучше). Если при имплантации мы можем свести площадь операционной раны к минимуму:

то при остеопластике такое удается нечасто, ведь в большинстве случаев остеопластика требует донорского участка для забора аутокостной стружки или костных фрагментов. Наверное, единственное исключение, когда критерий размера раны работает — это расщепление альвеолярного гребня:

и то, не всегда.

 — при использовании любых биоматериалов. Как я уже отмечал выше, любые биоматериалы — это рассадник и отличный субстрат для распространения инфекции. Они копят в себе микрофлору, как губка собирает воду. Вы еще не перенесли графт из чашки, где он плавал, пока вы готовили принимающее ложе, а он уже инфицирован. Человек выдохнул ртом, пока вы размещали и адаптировали графт — и он уже инфицирован. Ааааааа!!!!  Микробы повсюду!!!!! Поэтому при использовании абсолютно любых биоматериалов необходимо помнить об этом и, по возможности, тщательно подходить к чистоте раны. И, конечно же, назначать антибактериальную профилактику.

Исключение — синуслифтинг в пределах одного-двух зубов:

и превентивная аугментация лунки:

а во всех остальных случаях — обязательно!

Назначение антибиотиков заранее, с расчетом на то, что во время операции их концентрация в крови будет максимальной — это всего лишь один пункт снижения риска инфицирования операционной раны и последующих инфекционно-воспалительных осложнений. Один, но не единственный.

Существует еще возможности снизить уровень инфицирования раны во время операции,  и все они привязаны к мануальным навыкам врача.

Во время операции.

Будучи студентом, я настолько увлекался хирургией, что, буквально, не вылазил из хирургического отделения Республиканской Клинической Больницы. Благо, времена были такие, что студентам разрешали не то, что смотреть — но и участвовать в операциях, быть ассистентами и т. д. Свободных рук вечно не хватало. И был у нас в больнице один доктор, звали его Ахмеров Н. М.(боюсь ошибиться в написании имени). Будучи неказистым на вид, очень скромным, маленького роста, тем не менее, он обладал весьма уважаемым среди хирургов прозвищем — «швейная машинка Зингер». И понятно, почему. Его мануальные навыки были настолько крутыми, что он уделывал всех по скорости проведения операций. Так, аппендэктомию он делал за 7 минут, холецистэктомию за 25 минут, а трехчасовая резекция желудка по Бильрот-II, занимала у него немногим более 45 минут. Причем, все это через доступы, которые можно было бы назвать минилапаротомными (или малоинвазивными, если хотите). Ему было сложно ассистировать, но невозможно не восхищаться.

Тайм-менеджмент

Сейчас, спустя много лет, я понимаю, насколько важно работать быстро. И дело не в том, что местная анестезия «отпускает» или наркоз имеет ограниченное время действия. Напомню тезисы #1, 2 и 3 — в полости рта живут микробы. И, чем дольше рана остается открытой, тем больше в нее попадает инфекции. Следовательно, вероятность инфекционно-воспалительных осложнений прямо пропорциональна времени проведения операции.

Решения два:

1. Совершенствовать мануальные навыки и тщательно готовиться к каждому вмешательству. Удаление даже очень сложных зубов мудрости за 10-15 минут — реальность. Синуслифтинг за 15-25 минут — вполне обычная практика:

Несложная остеопластика в пределах 1-2 зубов занимает примерно столько же времени. При отработанном планировании и правильной подготовке, комбинированная остеопластика с от первого разреза до последнего шва вполне укладывается в 45-60 минут:

Не аппендэктомия за 7 минут, но все же…

2. Делить большое и объемное хирургическое лечения на небольшие операции. Например, зачем пытаться делать удаление, остеопластику, имплантацию и синуслифтинг одномоментно сразу с двух сторон, если у тебя нет ипотеки и нет цели выпендриться перед кем-нибудь в фейсбуке? Спокойнее, друзья! Можно разбить огромное и сложное вмешательство на 2-3 этапа с каждой стороны — и все будут счастливы. В конце концов, поспешишь — людей насмешишь.

Другими словами, друзья, скорость работы имеет значение. Чем меньше времени занимает хирургическая операция — тем меньше потом будет послеоперационных проблем.

Травматичность aka размер операционной раны

Малоинвазивность — основной тренд хирургии последних десятилетий. Эндоскопические, роботические и прочие виды малоинвазивных вмешательств ставят своей целью максимальное снижение травматичности операций. Обозначенный несколько десятков лет назад тезис «любую хирургическую операцию можно сделать эндоскопической» уже не кажется фантастикой — малоинвазивная техника прочно вошла в практику всех хирургических отраслей, от нейрохирургии до травматологии. Одним из двигателей эндоскопических методик является не столько желание хирургов на оставлять на пациентах следов (в виде рубцов и шрамов), сколько уменьшить воздействие внешних факторов на операционную область в ходе вмешательства.

Идеальный разрез при хирургическом вмешательстве — это вообще отсутствие разреза в классическом понимании:

Но, к сожалению, во время операции остеопластики это, практически, невозможно. Все, что мы можем сделать — уменьшить размеры разрезов и, по возможности, соблюдать «правило одной операционной раны«.

На последнем остановлюсь подробнее.

Для проведения операции остеопластики нам необходим донорский участок для забора или аутокостной стружки, или аутокостного фрагмента (графта). Нередко для этого выбирается область с самым удобным для хирурга доступом, создается отдельная рана. На мой взгляд, лучше путь область будет не самая удобная, но, желательно, доступная через рану основной операции. Да, мы усложняем работу, но делаем ее результат более простым и безопасным по ряду причин:

1. во-первых, площадь одной раны и периметр швов будет меньше, чем у двух ран;
2. во-вторых, за одной послеоперационной раной удобнее ухаживать, чем за двумя;
3. в-третьих, обзор области основной операции будет лучше.

Таким образом, если планируется остеопластика в подбородочной области — совершенно логичным выглядит решение использовать ментальный отдел в качестве донорского участка:

для верхней челюсти — бугор и скуловой отросток:

а для бокового отдела нижней челюсти — сам Б-г велел все делать через одну рану:

Другими словами, друзья, старайтесь максимально уменьшить размер доступа, но не в ущерб хорошему обзору, разумеется. Разрез и формирование доступа — это всегда компромисс. С одной стороны — размер раны, с другой — нормальный обзор.

С этой точки зрения следует очень осторожно относиться к т. н. «показательным операциям», а также тому, что включают в презентации на лекциях, семинарах и конгрессах. Нередко хирург специально увеличивает размер раны, да еще тщательно ее промывает от крови — ему важна «красивая картинка на фото» или «чтобы все увидели», в то время как для успешного результата важен, в первую очередь, малоинвазивный (а, значит, маленький) доступ.

После операции

Любая хирургическая операция, какой бы малоинвазивной она ни была, являет собой прямое травматическое воздействие на организм. Организм, в свою очередь, на это воздействие отвечает воспалительной реакцией со всеми вытекающими. Отек, болезненные ощущения, затрудненное открывание рта, покраснение и дискомфорт — все это следствия посттравматического воспаления, избежать которого не удается никогда. Важно просто держать под контролем этот процесс. Для этого требуется соблюдение специального режима и прием определенных лекарственных препаратов.

Обращаясь к тезисам, обозначенным выше, я напомню, что в полости рта живут микробы, которые, хотим мы этого или нет, попадают в операционную рану и остаются там какое-то время. Дабы предотвратить развитие еще и инфекционного воспаления, необходимо назначение антибактериальных препаратов.

Особое внимание следует уделить антибактериальной терапии при использовании биоматериалов. Последние изначально представляют из себя замечательный субстрат для розмножения микробов, поскольку не содержат живых, способных к сопротивлению клеток.

Для антибактериальной терапии имеет смысл выбирать антибактериальные препараты с широким спектром действия и максимальной вариабельностью дозировок. Лично в моей практике таковыми являются бета-лактамные защищенные антибиотики, например Амоксиклав или Аугментин. В случае непереносимости антибиотиков пенициллиновой группы, можно назначит что-то из фторхинолонов, благо тут выбор большой, а перекрестной аллергии с пенициллинами нет. Подробнее о лекарствах можно почитать здесь, однако статья, как мне кажется, слегка устарела. Пора обновить.

Ну и, последнее. Разумеется, необходимо исключить попадания инфекции в послеоперационую рану извне — и здесь огромную роль играет качество швов и герметичность послеоперационной раны. Роль настолько важна и настолько огромна, что я решил выделить ее в отдельный фактор:

Фактор #3. Герметичность послеоперационной раны

Но об этом факторе, как его добиться в любых клинических ситуациях, мы поговорим в следующий раз.

Не переключайтесь! Продолжение следует!

См. также: Остеопластические операции: факторы успеха. Начало.

С уважением, Станислав Васильев.