Друзья, сегодня я предлагаю вернуться к теме остеопластики или, как говорят в народе, «наращивания костной ткани». Общаясь с пациентами, а иногда с докторами, нередко слышу истории про «дикую сложность» подобных операций и малопрогнозируемый результат лечения. Некоторые не очень добросовестные коллеги апеллируют к невесть откуда взявшейся статистике «50/50» (получится/не получится) и на этом основании предлагают пациентам альтернативные планы лечения с использованием странных имплантов, вроде вот этих:

Да-да, угадали. Это т. н. «базальные импланты», которые активно рекламируются в качестве альтернативы остеопластическим операциям. Они удалены из-за подвижности и неспособности обеспечить качественную опору протетической конструкции. И, должен заметить, это бывает даже слишком часто, чтобы быть просто случайностью. В общем-то, эта картинка вполне себе дает представление, как нужно поступать с подобными методиками и к чему приводит желание сделать все «быстро, качественно и недорого».

Итак, друзья,

ЗАЧЕМ вообще нужна остеопластика?

Если обозначить цель имплантологического лечения как «вкрутить имплантат», то могу заверить — имплантат можно «вкрутить» в 99% случаев и в любой объем костной ткани. Достаточно лишь взять имплант покороче, потоньше, сместить его в то место, где, на взгляд доктора, есть костная ткань. Если придерживаться такого подхода, то, наверное, следует работать имплантами диаметром 2.3 мм и длиной 8 мм, а самым популярным местом для их установки стал бы лоб — а что, ведь там всегда есть достаточные объемы костной ткани!

Однако, если рассматривать имплантологическое лечение как воссоздание функционального и эстетического зуба, пусть и искусственного, то приоритеты и подход определенно меняются. Все естественные зубы имеют свои размеры, положение в челюстной кости и определенное соотношение с соседними зубами. И, если мы хотим добиться идеального результата имплантологического лечения, нам необходимо воссоздать этот зуб во всех подробностях: начиная от размера и заканчивая углами наклона и отношением к антагонистам. Так в нашей работе появляется имплантологическое правило #2:

размер и положение импланта в челюстной кости должны максимально соответствовать размеру и положению естественного зуба

любое отступление от этого правила является компромиссом с непредсказуемыми результатом и последствиями, и нести ответственность за такую работу весьма сложно.

Рекомендуемые размеры имплантов в зависимости от групповой принадлежности удаленных зубов
(Васильев С., 2013)

Безусловно, эта таблица допускает вариации, но, тем не менее, наглядно отражает зависимость размера имплантов от размера зуба, который планируется к замещению.

Соблюдение имплантологического правила #2 создает некоторые трудности для проведения лечения. Дело в том, что с утратой зубов в челюстной кости начинают развиваться атрофические процессы, которые приводят к уменьшению ее объема. И неважно, сколько времени прошло с момента удаления — у некоторых людей выраженная атрофия альвеолярного гребня развивается за несколько месяцев, у других аналогичные изменения происходят в течение нескольких лет. Лично я связываю эту разницу с индивидуальными особенностями кровоснабжения и микроциркуляции в челюстной кости, а также с травматичностью операции удаления зуба. Чем более тяжелым было удаление, тем выше уровень утраты кости.

Эта проблема решается методикой немедленной имплантации, когда быстрое замещение дефекта зубного ряда не позволяет допустить существенных изменений объемов костной ткани. Но получается это не всегда и не у всех.

Так как правильно расположить правильный имплантат, если в результате атрофии существенно изменилась конфигурация альвеолярного гребня? Вот, для этого и нужны операции остеопластики или, как их называют обычные люди, «наращивания костной ткани». Мы воссоздаем не только зуб, но и все окружающие его ткани — только так можно получить долговечный эстетический и функциональный результат.

А что, собственно, является результатом остеопластики?

Покажу лишь один снимок:

Мы его сделали через 2 года после проведенного лечения. Подробнее о том, как оно планировалось и проходило, можно почитать здесь>>. Эта рентгенограмма дает наглядное представление о результате проведенной остеопластики: ремоделирование регенерата, уровень его атрофии (почти отсутствует), состояние костной ткани в области установленных имплантов (почти идеальное). Именно такой результат я называю успешным и, поверьте мне, он достижим при использовании любых методов остеопластики, начиная с направленной костной регенерации и заканчивая усложненными комбинированными методиками (например, сендвич-техникой). Ибо дело не в способе, а в том, насколько мы понимаем и учитываем факторы, от которых зависит успех остеопластической операции.

Итак,

ФАКТОРЫ УСПЕХА остеопластической операции.

Вне зависимости от метода остеопластики, существует ряд факторов (или, если хотите, правил), определяющих результат оперативного вмешательства. Их, на самом деле, не так много, поэтому о каждом можно поговорить подробнее.

ФАКТОР #1. Жизнеспособность графта и принимающего ложа.

Наверное, этим на 90% определяется успех остеопластической операции, и вот почему.

В 19-м веке Рудольф Вирхов, подглядывая в микроскоп за сексом микробов, сформулировал один из основополагающих законов биологии «omnis cellula e cellula», более известный как «всякая клетка происходит от клетки». Другими словами, для того, чтобы кратчайшим путем получить клетку костной ткани, нам изначально нужна другая клетка костной ткани. Если мы хотим «нарастить кость», нам необходимы живые клетки, которые смогли бы размножаться.

Если мы помним о Рудольфе Вирхове, то понимаем, почему в материале, который мы пересаживаем, должны быть ЖИВЫЕ клетки костной ткани. И почему это является «золотым стандартом»при подобных вмешательствах. И почему его игнорирование, упование на какие-то «волшебные биоматериалы» или «искусственную кость», приводит к закономерным результатам:

Никакие биоматериалы, никакая «искусственная костная ткань» не содержит в себе живых клеток. Любые биоматериалы следует рассматривать как матрикс, своего рода наполнитель для собственных клеток. Именно поэтому при проведении остеопластики в биоматериалы вводятся клетки костной ткани, как правило в виде стружки:

пропорции смешивания биоматериала и аутокостной стружки могут быть разными и зависят от клинической ситуации

Таким образом, мы получаем жизнеспособный графт, который легко регенерирует и интегрируется в нужной области. Как в примере (изначальная клиническая ситуация: существенная утрата объема альвеолярного гребня. Необходимы остеопластика и синуслифтинг):

Фрагмент такой сложной конфигурации проще всего выстроить с помощью аутокостной стружки и биоматериала. Тем более, синуслифтинг нужен, а это значит, необходим достаточно большой объем графта. Мы «разбавляем» аутокостную стружку биоматериалом Bio-Oss в пропорции, примерно, 50/50:

графт, готовый к пересадке.

Для его изоляции потребуется барьерная мембрана. С технической точки зрения, правильно сначала зафиксировать мембрану. Затем заполняется субантральное пространство  выстраивается будущая форма альвеолярного гребня:

Графт изолируется с помощью барьерной мембраны. В данном случае — это Bio-Gide (барьерная мембрана необходима для изоляции медленно регенерирующей костной ткани от быстрорастущей слизистой оболочки):

и при таком подходе через четыре месяца мы получаем достаточный для установки имплантов объем костной ткани:

в сформировавшийся новый альвеолярный гребень установлены импланты Ankylos

Что и требовалось добиться остеопластикой.

В рекламных брошюрах, на различных симпозиумах и мастер-классах мы периодически видим остеопластику, которую проводят исключительно с помощью биоматериалов: порошков, гранул, блоков и т. д. В таких работах расчет делается на то, что кровь, которая пропитывает биоматериал, чудесным образом содержит в себе стволовые клетки, которые и станут островками регенерации костной ткани. Но давайте вот о чем задумаемся: сколько этапов нужно пройти стволовой клетке прежде, чем она станет клеткой кости? И какова вероятность того, что она пройдет все эти этапы? А клетка костной ткани…. она уже клетка костной ткани, ей не нужно ни во что превращаться. Отсюда — кратчайший путь и «клетка от клетки».

На мой взгляд, единственная остеопластическая операция, при которой успешно можно использовать только биоматериал без собственных клеток — это синуслифтинг. И то, не всегда.

Разумеется, к остеопластике методом пересадки аутокостных фрагментов это не относится. Костные блоки, взятые у пациента, содержат живые клетки по умолчанию, а наша задача заключается в том, чтобы сохранить их живыми во время и после операции. И вот тут важно знать, что с высокой степенью вероятности сохраняет жизнеспособность графтов:

 — область и способ забора графта (оптимальный способ забора аутокостного графта — ультразвуковая пьезохирургическая система.):

Наиболее удобным, комфортным (как во время, так и после операции) является забор графта из области угла нижней челюсти. При необходимости, именно там безболезненно и малотравматично можно получить аутокостный фрагмент почти любого размера. Однако, принцип «одной раны» никто не отменял, и небольшие фрагменты кости для остеопластики можно получить, практически, из любого участка челюстной кости.

Существует множество способов забора аутокостных фрагментов. В основном, мы используем для этого специальные ультразвуковые хирургические установки, а некоторые доктора пользуются специальными пилками. И это тоже имеет право на жизнь, правда, для пилки нужно делать рану больших размеров. А это тоже сказывается на послеоперационной реабилитации.

 — время нахождения графта вне организма:

общее правило — тем меньше, тем лучше

Этот тезис относится к любым типам графтов, как к блокам, так и к аутокостной стружке. Идеальный вариант — это перенос аутокостного фрагмента из донорского участка прямо на принимающее ложе, минуя чашку с физраствором. Но это удается далеко не всегда, поскольку нередко костный блок нуждается в адаптации. Тем не менее, нужно стараться максимально подогнать пересаживаемый фрагмент под принимающее ложе уже в процессе его формирования.

— размер и форма графта:

чем меньше клеток содержит пересаживаемый фрагмент, тем ниже его жизнеспособность

Когда в 90-е я учился в институте, существовало мнение, что после пересадки трансплантат питается за счет раны принимающего ложа. Когда я занялся изучением регенерации после института, в научных публикациях стало преобладать мнение, что ничто ничем не питается, а пересаженный трансплантат выживает до момента восстановления кровоснабжения исключительно за счет собственных ресурсов. Отсюда можно сделать вывод, что размер и форма аутотрансплантата напрямую влияют на его жизнеспособность: чем больше клеток содержит в себе аутокостный блок — тем выше его жизнеспособность. Костные фрагменты, состоящие почти исключительно из компактной кости, нередко показывают значительную резорбцию в отдаленном периоде.

И некоторые доктора решают сделать компактную кость губчатой, просто насверлив в ней дырок. Увы, но от этого она не становится более жизнеспособной. А все потому, что имеет значение

— адаптация и обработка графта:

идеальный вариант — отсутствие всякой обработки и адаптации

Общее правило здесь такое: чем меньше лапаешь блок, чем меньше к нему прикасаешься — тем лучше. Поэтому самый грамотный подход — умудриться выделить из донорского участка такой фрагмент, чтобы он идеально подошел без всякой подгонки. Увы, такое бывает далеко не всегда. Если и нужна адаптация — она должна быть минимальной:

В приведенном ниже случае, я стараюсь вообще не обрабатывать прилежащую к ложу поверхность графта. А вся адаптация происходит за счет его внешней стенки (в костном блоке делается ряд отверстий, чтобы при необходимости переставлять и менять местами винты. Сейчас винты стоят в дистальной его части, поскольку мы обрабатываем медиальную часть):

костный блок подготовлен к адаптации «на месте»

после того, как медиальная часть фрагмента обработана, винты меняются местами — и доводится уже дистальная его часть. И так — пока он не примет нужную форму. Повторюсь, его часть, контактирующая с принимающим ложем, вообще не обрабатывается. Потом можно выставить винты в нормальное положение — и готовить лунку под имплантат:

адаптированный блок и подготовленная под имплантат лунка

винты расставлены широко, чтобы не мешать установке импланта

Итак, друзья, жизнеспособность графта и ее сохранение во время или после операции — важнейший фактор успеха остеопластической операции. Важнейший, но не единственный. Поскольку даже идеально исполненную операцию можно испортить, если не учитывать остальные факторы, влияющие на ее успех.

Фактор #2. Отсутствие инфекции во время или после операции.

Оперируя в полости рта, мы работаем в изначально инфицированной среде. Хотим мы того или нет — в процессе операции в операционную рану попадают микробы, которые там остаются после. Графт, плавающий полчаса в физрастворе и ожидающий, пока мы подготовим для него ложе, также инфицирован. Поэтому уже на этапе подготовки и планирования хирургического лечения, следует подумать о профилактике инфекционных осложнений…

продолжение следует>>
следите за обновлениями.