Уважаемые друзья, давайте сегодня поговорим об одной весьма интересной методике «наращивания костной ткани» — расщеплении альвеолярного гребня. А я вам покажу, как из этого:

сделать вот это:

с минимальными усилиями.

Какие вообще методики остеопластики существуют в современной хирургической стоматологии? Если отбросить в сторону авторство и прочие понты, то всё можно свести к четырем категориям:

1. Остеопластика методом аутотрансплантации костных фрагментов (АКФ). Это наиболее известный и распространенный метод остеопластики. Суть его в следующем: берем небольшой фрагмент костной ткани там, где ее много, перемещаем и фиксируем туда, где ее мало. Ждем, ждем — и, вуаля! Костной ткани дофига.
2. Направленная костная регенерация (НКР). Очень популярная сейчас методика, которая нередко противопоставляется аутотрансплантации. На мой взгляд, это не совсем справедливо, ибо у нее тоже хватает плюсов и минусов. НКР или АКФ — это всегда вопрос выбора для доктора и пациента.
3. Комбинированные методы остеопластики. Из названия ясно, что в эту группу входят методы, объединяющие в себе аутотрансплантацию аутокостных фрагментов и направленную костную регенерацию. Многие авторские методики являются как раз комбинированными, например методика F. Khurry.
4. Остеопластика «местными тканями». Менее распространенные, но не менее значимые методы «наращивания костной ткани. Их использование предполагает, в первую очередь, моделирование альвеолярного гребня в области имплантации: дистракция с использованием специальных аппаратов, остеосинтез, ну и, расщепление альвеолярного гребня, о котором мы с вами сегодня и поговорим.

И вот тут важно понимать, что какую бы мы методику остеопластики с вами не выбрали — у нее всегда будут плюсы и минусы. В этой связи, первоочередная задача врача — это уметь нивелировать минусы и реализовывать плюсы того или иного подхода. На примере своих работ я неоднократно показывал, что абсолютно все методы «наращивания кости» имеют право на жизнь и работают при условии, что голова и руки у нас находятся в нужных местах.

Подробнее о методиках остеопластики можно почитать тут, тут или тут.

*  *  *

Сегодня поговорим об одном из методов остеопластики «местными тканями» — расщеплении альвеолярного гребня (РАГ). Признаться, я нахожу ее одной из самых сложных с точки зрения планирования и одной из самых непредсказуемых с точки зрения результата.

С одной стороны, очевидна простота, дешевизна и малотравматичность:

• не требуется дополнительный донорский участок
• чаще всего не требуются какие-то биоматериалы
• минимальный объем необходимого оборудования

С другой стороны, существует ряд серьезных ограничений, а именно:

• применимость метода зависит от биотипа костной ткани. В частности, I-II биотип (кость с выраженной компактной пластинкой) исключает использование данного метода
• зависимость от конфигурации альвеолярного гребня
• могут быть сложности с позиционированием и стабилизацией имплантов (при сочетании остеопластики с имплантацией).

И, если та же НКР является универсальным методом и применима почти во всех случаях (чуть меньше универсальности у АКФ), то расщепление альвеолярного гребня допустима только в определенных клинических ситуациях, которых, увы, статистически не очень много.

Например:

 Клиническая ситуация выглядит следующим образом: более нескольких лет отсутствуют 14, 15 зубы, выраженная атрофия костной ткани в этой области. На 12, 13, 16 зубы длительное время опирался мостовидный протез. По КЛКТ и консультации стоматолога-эндодонтиста предлагается эндодонтическое перелечивание и реставрация коронками 13, 16 зубов, 12 зуб, к сожалению, спасти не удается.

Исходя из полученных данных составляем план лечения:

• Удаление 12 зуба, одномоментная имплантация. Состояние окружающих 12 зуб тканей позволяет нам это сделать без особых проблем.
• Остеопластика, установка имплантов в область 14, 15 зубов.
• Через 3 месяца — формирование десны
• Через 2-3 недели — временное протезирование с опорой на импланты.

И все бы хорошо, но нам надо определиться с остеопластикой. Рассмотрев разные методики (АКФ, НКР и т. д.), мы с пациенткой посчитали наиболее приемлемым вариант с расщеплением альвеолярного гребня. Критериями выбора были:

1. III биотип костной ткани — незначительно выраженная компактная пластинка альвеолярной кости. Это значит, что даже в случае получения тонкой вестибулярной стенки, ее кровоснабжение не пострадает, следовательно, риски рецессии минимальны. Не говоря уже о том, что костная ткань III биотипа более податлива, следовательно, шансы поломать ее в процессе операции невелики.
2. Достаточные объемы прикрепленной десны, толщина слизистой оболочки, в целом. От этого зависит, в том числе, кровоснабжение и регенерация области операции.
3. У пациентки уже были остеопластические операции в других участках зубного ряда и наиболее «комфортные» донорские участки уже были использованы.
4. Компьютерное моделирование операции имплантации позволяет оценить возможность правильно позиционировать виртуальные импланты в виртуально расщепленном альвеолярном гребне.

Итак, приступаем к операции:

Конечно же, все начинается с анестезии и разреза, этот пункт я оставлю за кадром, ибо он совершенно не отличается от других подобных операций.

Однако, на мой взгляд, следует ввести несколько базовых понятий:

• ОСТЕОИНТЕГРАЦИЯ ИМПЛАНТОВ —  частный случай РЕГЕНЕРАЦИИ  как физиологического процесса
• РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ невозможна без ее адекватного кровоснабжения
• КРОВОСНАБЖЕНИЕ вестибулярной стенки альвеолярного гребня происходит, в основном, за счет надкостницы. Из-за большого продольного разреза кости, других источников кровоснабжения у нее не остается.

Следовательно, вся наша операционная деятельность должна быть направлена, в первую очередь, на сохранение условий для регенерации костной ткани. А для того, чтобы эти условия сохранить, нужно, как минимум, не лишать ее кровоснабжения. Вот почему очень не рекомендуется отслаивать всю надкостницу от вестибулярной пластинки и, тем более, полировать ее до зеркального блеска (такое встречается на показательных операциях — для лучшего визуального восприятия). В идеале — лучше вообще ничего не отслаивать — тогда риски резорбции вестибулярной пластинки будут сведены к минимуму. Скелетирование альвеолярного гребня на фотографиях ниже не совсем правильное — оно могло бы быть меньше.

Итак, продольный разрез. Удобнее всего делать его с помощью ультразвука:

На левой фотографии видны вертикальные разрезы -это зоны «контролируемого излома». При непосредственном расщеплении альвеолярного гребня, вестибулярная стенка может отломиться, причем в самых неожиданных местах. Поэтому пусть лучше будут в «ожиданных» — в этих самых зонах.

В некоторых случаях делают еще и горизонтальную зону «контролируемого излома». Так рекомендуется поступать при значительной толщина основания альвеолярного гребня, либо при работе с I-II биотипом костной ткани.

Само расщепление проводится с помощью плоского остеотома:

Все делается легким усилием руки , без всяких там молотков и долота. Усилие для перемещения вестибулярной пластинки прилагается не внутрь, а вестибулярно. Так меньше рисков все поломать.

Костная ткань обладает определенной упругостью. Когда мы убираем остеотом — расщепленная часть кости стремится назад. Для того, чтобы этого не происходило, очень удобно использовать маленькие клинья. Лично я использую аналоги имплантов из набора XiVE — они прям созданы для такой работы.

Теперь можно приступить к имплантации.

Любой вид остеопластики предполагает, что мы работаем в неблагоприятных условиях, поэтому подготовка лунок должна проводиться мегааккуратно. Некоторые доктора для подготовки лунок в таких условиях используют круглые остеотомы (остеоконденсоры) — это, конечно, возможно, но опасно переломами и чрезмерным сдавлением костной ткани. Я рекомендую использовать фрезы. Это гораздо безопаснее и надежнее.

Особое внимание уделяется позиционированию имплантов. В чем смысл всей нашей работы, если импланты невозможно будет нормально протезировать? Предварительно положение имплантов проверяется пинами:

Затем устанавливаются сами импланты:

Это XiVE диаметром 3.4 и длиной 13 мм. Оптимальные импланты для протезирования премоляров

И все бы хорошо — вокруг имплантов достаточный слой костной ткани, позиционированы они правильно… можно ли закончить?

Нет, пока нельзя.

Нельзя забывать, что область премоляров у большинства людей  — это эстетически значимая зона, видимая при улыбке. И, какими бы красивыми не были бы коронки на имплантах, объем десны нередко выдает их «искусственность». Поэтому, на мой взгляд, объема костной ткани для поддержания нормального объема десны в этом участке недостаточно.

Что делать? Еще больше расширить альвеолярный гребень? Появится риск если не перелома, то некроза внешней костной пластинки из-за проблем с ее кровоснабжением. Пытаться увеличить объем десны за счет мягких тканей  — ну, они без костной поддержки вряд ли продержатся долгое время.

На помощь нам приходит НКР, направленная костная регенерация.

Сначала, мы создаем поднадкостничный тоннель к бугру верхней челюсти. Затем, с помощью специального скребка, собираем аутокостную стружку прямо через этот тоннель. Такой подход позволяет получить достаточное количество аутографта (аутотрансплантата) без увеличения общей площади раны и дополнительного донорского участка.

Затем фиксируем барьерную мембрану (BioGide) со стороны неба, и выстраиваем с помощью аутографта недостающую часть альвеолярного гребня:

BioGide хорош своими физическими свойствами, чаще всего его не нужно адаптировать и фиксировать:

Теперь можно удалить 12 зуб, установить вместо него имплантат:

После чего рана зашивается наглухо. А на имплантат 12 зуба ставится формирователь десны:

Операция закончена.

В послеоперационном периоде особое внимание уделяется состоянию швов. Послеоперационные рекомендации обычные для таких случаев. На время интеграции имплантов пациентка пользуется временным мостовидным протезом с опорой на 16-13 зубы.

Через 3 месяца можно продолжать работу. Следующий этап — установка формирователей десны.

Снимаем мостовидный протез:

Анестезия и продольный разрез по вершине альвеолярного гребня:

Ради красивых фоток можно снова скелетировать альвеолярный гребень по полной. Но задача вмешательства — не показать что-то кому-то там, а сделать операцию как можно менее травматичной. Тем более, что даже через небольшой разрез видна сформированная костная ткань:

Убираем заглушки, вместо них ставим формирователи десны:

Накладываем швы:

Ждем. Операции формирования десны, как правило, малотравматичные и проводятся в пределах слизистой. Поэтому не требуют каких-то особых рекомендаций, а сам послеоперационный период проходит очень спокойно.

Через пару недель получаем результат всей хирургии:

Или без формирователей:

Нормально? По-моему, очень неплохо получилось. Пациентку можно передавать ортопеду, который изготовит ей временные протетические конструкции на импланты.

Вот фотографии пациентки, примерно через полгода после временного протезирования (его проводил Макаров Артур):

Пока пациентка продолжает лечение. Есть проблемы с гигиеной, но они решаемые. Ей предстоит аналогичная работа с левой стороны верхней челюсти. И, когда импланты во все участки будут расставлены, когда пациентка адаптируется к своим новым зубам — Артур поменяет ей все временные конструкции на постоянные, керамические.

И все. Проблем с зубами больше нет.

*  *  *

Вот так проводится расщепление альвеолярного гребня и имплантация. Если честно, это относительно редкая операция остеопластики у нас в клинике. Как я уже написал выше, в отличие от АКФ или НКР методика не универсальная, для успешной ее реализации необходим подходящий клинический случай. А их, к сожалению, очень немного.

Буду рад ответить на вопросы и комментарии.

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.