Поговорим об остеопластике. Или о «наращивании костной ткани», как её называют наши пациенты.

И прежде, чем начнём разговор, я бы рекомендовал вам, уважаемые друзья, почитать вот это:

Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез.

Указанная статья понятным языком объясняет ПОЧЕМУ остеопластические манипуляции при остеопластике вообще возможны, почему в одних случаях всё получается очень легко, а в других — обречено на провал. Думаю, перечитать «Теорию» будет полезно не только докторам, но и пациентам, которым только предстоят подобные манипуляции. В конце концов, чем больше вы знаете о том, что и как вам делают, тем понятнее будут вам мотивы, действия, рекомендации и назначения вашего доктора. А, я напомню, что хороший результат лечения — это заслуга двух человек, врача и пациента. И зависит он от вашего взаимодоверия и взаимопонимания.

Поскольку мой сайт не является каким-то специализированным профессиональным ресурсом, а информация на нём открыта для широкого круга читателей, в какой-то момент появилась проблема — ведь далеко не все могут адекватно воспринимать картинки с этапами хирургических операций, где много кровищи, гноищи и страшищи. Мой товарищ, Эдуард Валеев,  нашёл гениальное решение — все «кровавые» картинки обесцвечены и спрятаны в миниатюры. Поэтому не режут глаз, не призывают к суициду, не оскорбляют верующих и не травмируют неокрепшую детскую психику. Для специалистов и просто бесстрашных эти миниатюры остаются кликабельными — при необходимости, их можно раскрыть до полноценного изображения и рассмотреть в режиме слайд-шоу. И это, кстати, относится ко всем статьям на моём implant-in.com. Так, что  читайте, смотрите и, при необходимости, спрашивайте. Всегда рад помочь разобраться в теме не только пациентам, но и коллегам.

Однако же, вернёмся к нашей теме, остеопластическим операциям.

В эпоху раннего Средневековья, точнее в 13-14 вв. н. э., в английской деревне Оккам (Ockham) жил чувак по имени Уильям.

И жил бы он, не тужил, пас бы овец и гонял бы деревенских девок, но нет же! Уильям стал монахом-францисканцем, учёным и философом, и, со временем, основателем целого направления в философии — номинализма. Данный термин мало, что говорит среднестатистическому обывателю, но Оккам гораздо больше известен сформулированным принципом:

не следует множить сущее без необходимости

известный как «Бритва Оккама», «принцип бережливости» или, более современно, «закон экономии». Еще это один из базисов методологического редукционизма, который, в общих чертах, можно сформулировать одной простой фразой:

наиболее простое объяснение, как правило, является наиболее верным.

Вот простой пример. Яблоко падает на голову Ньютону:

Это можно объяснить по-разному: магией, Б-жьим промыслом, телекинезом, происками пришельцев и т. д. Выбрав подобную гипотезу, нам придётся объяснять, кто такие пришельцы, откуда они взялись и чем им не угодил Ньютон. Так, наша гипотеза может усложняться до маразма бесконечности, отнюдь не становясь более истинной.

Есть другой вариант — объяснить падение яблока гравитацией, Законом Всемирного Тяготения. Таким образом, мы отсечем из наших рассуждений лишнее, сложное и частное — не нужно париться с поисками пришельцев и попытками понять их мотивацию. Это и есть Бритва Оккама, друзья —  мы начинаем поиски истины с максимально простой гипотезы, срезая ей весь бред и шелуху, усложняющую объяснение.

Но, если мы говорим не о поиске истины, а о выборе метода лечения? К примеру, мы столкнулись с распространенной ситуацией:

или вот:

когда атрофия альвеолярного гребня препятствует установке правильных имплантатов в правильное положение (см. Рекомендации по установке имплантов. Часть V).

Какие методы нам доступны и какой метод можно выбрать?

И первое, что нужно знать о выборе метода лечения:

не существует единственно верного плана лечения.

То есть, «нарастить» костную ткань для правильной установки имплантата можно разными способами (подробности здесь и здесь). А иногда — вообще обойтись без всякого наращивания, установив импланты потоньше, покороче или побазальнее. У каждого из этих вариантов есть плюсы и минусы, об этом можно почитать здесь, здесь и здесь.

Если же мы говорим об остеопластике, то, теоретически, мы можем восстановить костную ткань любым способом, благо их существует огромное количество:

Более вдумчиво, мы будем выбирать между аутотрансплантацией крупных костных фрагментов:

и направленной костной регенерацией, возможно с ксенотрансплантацией:

Сравним методы АТККФ и НКР по особенностям и возможностям:

Эффективность этих методов примерно одинакова. То есть, в данной клинической ситуации мы можем получить хороший результат, используя любой из методов остеопластики. При хорошем мануале хирурга, они сравнимы по технической сложности и трудоёмкости — в среднем, на подобную процедуру уходит 15-25 минут. Что касается осложнений… они бывают при любом методе, и вероятность их возникновения зависит, в первую очередь, от рукожопости и головожопости хирурга.

Посмотрим еще раз на эту таблицу.

Первое и самое очевидное — для аутотрансплантации нужна донорская зона. Это увеличивает масштаб хирургического вмешательства и повышает его травматичность:

Второе, не менее очевидное — для направленной костной регенерации нужны биоматериалы. Это позволяет провести хирургическую операцию, так сказать, «малой кровью», однако довольно значительно увеличивает её стоимость:

Фактически, мы с пациентом должны сделать выбор: при сопоставимых эффективности, сложности, риске осложнений и т. д., мы можем сделать операцию дешевле, но травматичнее, либо дороже, но менее травматично.

Как-то так:

Теперь возьмём клинический случай (нижняя челюсть, отсутствия 35, 36, 37 зубов, атрофия альвеолярного гребня по ширине):

и рассмотрим его через парадигму методологического редукционизма. Или, если хотите, сквозь Бритву Оккама.

Мы имеем относительно небольшой дефект, не позволяющий, однако, установить имплантаты правильного размера в правильное положение. И два варианта остеопластической операции, НКР и АТККФ.

Первый вариант — это направленная костная регенерация (НКР) и её модификации. Этот метод относительно прост, но требует использования биоматериалов (барьерной мембраны и ксенографта). Кроме того, нам нужна аутокостная стружка, чтобы сделать микс с ксенографтом (почему это необходимо — смотрите тут).  То есть, рану всё равно придётся открывать достаточно широко. Ну и, наконец, при такой форме альвеолярного гребня одномоментная имплантацию будет представлять сложности — даже в плане подготовки лунок.

Итого: метод менее травматичный, но более дорогой, одномоментная имплантация представляет технические сложности.

Второй вариант — это пересадка костного фрагмента (костного блока) в область дефекта альвеолярного гребня. Методика не требует использования биоматериалов, но нуждается в донорском участке. Сам забор аутографта масштабнее и травматичнее, чем при НКР. Хорошо зафиксированный на принимающем ложе костный блок позволит нам без труда подготовить лунки и установить имплантаты правильного размера в правильное положение.

Итого: значительно более дешевая методика при сопоставимой травматичности, позволяющая легко провести одномоментную имплантацию.

Кроме всего вышесказанного можно добавить, что само положение дефекта упрощает АТККФ и снижает её травматичность, что при I-II биотипе по Миру НКР не так эффективна, как хотелось бы, и т. д. Но тут можно много спорить, лучше один раз показать:

Забор костного фрагмента проводится с наружной косой линии с помощью ультразвукового пьезохирургического инструмента. Ничего сверхнового и супернеобычного тут нет, совершенно стандартная методика. С той лишь разницей, что молоток для этого используют только фашисты и только в гестапо использовать не нужно, всё делается усилием и ловкостью рук.

Нюансы начинаются с обработки принимающего ложа. Да-да, уважаемые друзья,  одна из причин некроза блоков, их чрезмерной атрофии и прочих проблем — в отсутствии обработки принимающего ложа. Некоторые делают дырки, но правильнее и эффективнее поступить так:

то есть, просто снять слой кортикальной пластинки с участка, к которому будет фиксироваться костный блок. Почему? Читайте здесь>>.

Вторая особенность — мы не адаптируем и не обрабатываем костный блок invitro, а фиксируем его так, как есть:

после чего обрабатываем — доводим до окончательной формы альвеолярного гребня:

Далее, можем приступить к установке имплантатов. Разумеется. по хирургическому шаблону:

Последняя картинка даёт представление о том, какой объем костной ткани мы «нарастили».

Поскольку принимающее ложе и аутокостный блок конгруэнтны, мы можем отказаться от использования барьерной мембраны. Она не нужна.

Осталось только наложить швы:

и подождать 3-4 месяца до интеграции имплантов.

Посмотрим на результат:

особенно на то, что внутри:

Обратите внимание, что между пересаженным костным блоком и принимающим ложем нет чёткой границы, а сам регенерат по цвету и структура, практически, не отличается от альвеолярного гребня. Это как раз то, что я называю хорошим результатом остеопластической операции. Нам останется только сформировать десну и установить коронки на интегрированные имплантаты.

Но, насколько долговечен подобный результат остеопластики? Посмотрим на КЛКТ через 18 месяцев:

или

Как видите, даже структурно регенерат не отличается от подлежащего альвеолярного гребня, хотя заметен на снимке своей неестественной формой. Это говорит о том, что результат остеопластической операции стабилен, и мы можем быть спокойны за дальнейшую судьбу имплантов.

Где ложка дёгтя?

Конечно, она есть. Тот же принцип медицинской целесообразности и бритва Оккама поясняют нам, почему на верхней челюсти АТККФ используется реже, а при синуслифтинге не используется вообще — за очень-очень редким исключением:

Просто такие операции получаются сложнее: нужен донорский участок (верхней челюсти таковых не так много), из-за этого нарушается «принцип одной раны» (основная операция и забор аутографта проводятся через один разрез).

При синуслифтинге мы, в любом случае, используем ТОЛЬКО биоматериалы — так, что дополнительная остеопластика, по сути, ничего не меняет — себестоимость вмешательства остаётся, практически, такой же. Следовательно, есть ли смысл при небольших дефектах заморачиваться и усложнять операцию? Конечно, смысла нет.

Заключение.

Уважаемые друзья, хирургия — это очень мощное колдунство, самая рациональная из медицинских специальностей. Как нигде, в ней реализуется принцип медицинской целесообразности и, по идее, должен присутствовать здравый редукционизм.

«НЕ УСЛОЖНЯЙ» — вот эта мысль должна постоянно крутиться у хирурга в голове, как песня на автоповторе. Ибо усложнить что-либо очень просто — любую простецкую манипуляцию затруднить до абсурда. А вот сделать что-то сложное простым и легким — вот тут уж надо серьезно постараться.

Выбирая метод лечения для конкретной клинической ситуации и конкретного пациента, рассматривайте их в порядке от простого к сложному, от более дешёвого к более дорогому, от менее травматичного к полному хардкору.

Тогда, глядишь — и никакого хардкора не будет.

Спасибо, что дочитали до конца.

С уважением, Станислав Васильев.