Уважаемые друзья, я тут внезапно вспомнил, что 15 июня (то есть, завтра) в Новосибирске пройдёт семинар RegenerationDay с моим участием. Поговорим про остеопластику и биоматериалы. Участие бесплатное, буду рад пообщаться.

Но сегодня я хочу поговорить с вами о другом. Когда-то давно я написал две важные статьи про имплантологию:

Рекомендации по установке имплантов. Для всех. Часть V. Про подбор имплантатов и их позиционирование в челюстной кости.

Про торк, крутящий момент и Нсм. Об усилии при установке имплантов. И том, почему чрезмерное усилие приводит к отторжению или периимплантиту.

В принципе, я не ожидал, что эти статьи будут приняты и поняты подавляющим большинством стоматологического сообщества. Было довольно много критики: «Как же так? Нас вот учили….» или «А вот Гамборена Зукелливич Урбанян говорил….» или «А все известные доктора делают совершенно по-другому!»,  «Бред!». Ну и всё в таком духе.

Правда, были доктора с вполне адекватной реакцией. За что им большое спасибо — ибо если ты пишешь статью месяц, подбираешь клинические случаи, рисуешь картинки, проверяешь и перепроверяешь всё — ты какбэ ждёшь нормального отношения к твоему труду. Ну, да ладно. Я уже начинаю привыкать. Про это я тоже, кстати, писал.

Основные разногласия между мной и подавляющим большинством стоматологического сообщества возникли в следующих вопросах:

1. Расстояние между имплантом и соседним зубом
2. Расстояние между имплантом и соседним имплантом.

Обсудим?

О чём, собственно, речь?

Существует мнение, что для сохранения нормального уровня десны и костной ткани вокруг имплантатов, между ними должно оставаться определенное расстояние. ТОЧНОГО расстояния никто не знает, разные авторы называют разные цифры:

Иногда это используется для того, чтобы оправдать рукожопую установку имплантатов и ошибки в позиционировании:

Иногда, что еще хуже, этим оправдывается необходимость удаления здоровых зубов рядом с дефектом (типа, «иначе имплантат не влезет»):

Между тем, в практике существует масса примеров, когда это правило не соблюдается, и расстояние от имплантата до соседнего зуба, либо от импланта до импланта существенно меньше назначенного Гамбореном Зукелливичем Урбаняном:

И наоборот. Вроде как, расстояние даже больше, и всё должно быть нормально. Ан-нет, херня получается:

Никогда не задумывались, почему так происходит? Может, это правило расстояний не абсолютное, и есть какие-то другие правила, закономерности, причины? Я уже касался этой темы здесь>> и здесь>>. Поэтому периодически буду повторяться, аки Марк Порций Катон Старший со своим Карфагеном.

Для начала, снова покажу картинку с межальвеолярными перегородками во фронтальной группе:

Их толщина существенно меньше миллиметра. Но, при этом зубы стоят, верно? Никакой убыли костной ткани не происходит. До тех пор, пока зубы стоят правильно, без излишней нагрузки. Но при патологии прикуса, скученности зубов, нагрузка на нижние резцы (и, следовательно, костную ткань) возрастает. Это называется — «превед, пародонтит!», прогрессирует атрофия костной ткани в области перегруза.

Что за фигня? Дело в том, что до тех пор, пока нагрузка на кость распределяется равномерно, костная ткань нормально кровоснабжается. Стоит её перегрузить, как «в тонких участках» возникает ишемия со всеми вытекающими. Они просто сжимаются, перекрывая ток крови по микрососудистому руслу. Нет кровоснабжения — нет питания. Нет питания — «превед, пародонтит!». Всё относительно просто.

И вот здесь нам опять нужно вспомнить про биотипы костной ткани.

Отличаются они между собой, в первую очередь, соотношением компактной (плотной) и губчатой (рыхлой) кости. Не нужно быть слишком умным, чтобы понять, что компактная и губчатая типы кости различаются между собой как гистологически, так и физически: твёрдостью, упругостью, эластичностью и т. д.

Кроме того, они содержат разное количество клеток и по-разному кровоснабжаются: компактная (плотная) кость почти не содержит клеточных элементов и очень плохо кровоснабжается. А это, кстати, значит, что любая, даже незначительная длительная ишемия для неё критична.

Хирургические протоколы большинства современных имплантационных систем ориентируются именно на биотипы, следовательно, могут меняться, исходя из изначальной клинической ситуации. Например, вот хирургический протокол имплантационной системы Astra Tech:

Замудрённый, правда? Но именно он, в сочетании с продуманным макродизайном имплантата, даёт ту самую минимальную убыль костной ткани, которой в Dentsply Sirona Implants так гордятся.

Наплевательское отношение к этому протоколу приводит вот к чему:

Другими словами, ни суперпупермакродизайн имплантата, ни подробно расписанный хирургический протокол не спасают, если доктор мудак. И не понимает, зачем всё это вообще нужно.

В общих чертах, цель хирургического протокола любой имплантационной системы — добиться максимальной стабильности имплантата при минимальном воздействии на костную ткань. Я неоднократно про это писал, в основном, здесь>>, рекомендую перечитать, при случае.

Определение и отслеживание крутящего момента при установке имплантата даёт нам тот самый контроль за качеством подготовки лунки. Опять же, «безопасный» диапазон момента крутящего момента для большинства имплантационных систем определен в диапазоне от 14 до 35 Нсм (тут следует почитать инструкцию к имплантационной системе, с которой вы работаете).

Технически, можно менять хирургический протокол, регулируя, тем самым, крутящий момент — делать «недопрепарирование» или «перепрепарирование»:

Опять же, я про это писал аж дважды, можно почитать здесь и здесь.

Но всё, что нужно знать всем, и врачам, и пациентам — это то, что избыток торка гораздо опаснее, чем его недостаток. Иначе говоря, если имплантат установлен с крутящим моментом в 100 Нсм, риск возникновения проблем с ним (периимплантита или отторжения) значительно выше, чем с имплантатом, установленным с усилием в 10 Нсм.

Почему?

Если уйти от биологии и рассматривать систему «имплант-кость» как сферическую механическую модель в вакууме, то удержание установленного имплантата в лунке (т. н. «первичная стабильность) достигается, в основном, за счёт трения, рассчитываемого по простой и понятной формуле (Закон Амонтона-Кулона):

где N — это сила нормальной реакции опоры, а k — коэффициент трения в системе «имплантат-кость».

Костную ткань в этом случае можно рассматривать как упругую среду, со всеми вытекающими, и тогда по третьему закону Ньютона (когда сила действия равна силе противодействия), давление, оказываемое имплантатом на кость будет прямо пропорционально крутящему моменту при его установке.

Следует учесть также площадь поверхности имплантата. Значительный торк при установке маленького по диаметру и длине импланта (в сумме — по площади поверхности) гораздо более критичен, чем, к примеру, установка большого и длинного… просто потому, что в той же силе, но меньшей поверхности, давление на кость выше.

Я, впрочем, об этом тоже писал, но люди как-то несерьезно к этому отнеслись.

Разумеется, я не физик, поэтому представил выше очень упрощённую модель сил, действующих в системе «имплантат-кость». За подробностями рекомендую обратиться на кафедру прикладной физики и покурить учебник сопромата. Ну, или хотя бы посмотреть пару серий Вспыша и Чудо-машинок — там всё это есть, но с поправкой на детей 2-5 лет.

Не суть. Важно понять, что крутящий момент при установке имплантата — это решающий фактор, от которого, в дальнейшем будет зависеть как риск осложнений, так и состояние костной ткани вокруг имплантата. Или вокруг нескольких имплантатов:

И вот тут мы подходим к нескольким имплантам.

А сейчас давайте рассмотрим состояние кости между имплантами с учётом того, что мы знаем о силе и давлении.

Получается так, что между двумя имплантами остаётся сильно сжатый участок кости. Который, в случае I или II биотипа и так кровоснабжается не очень, а тут еще и сдавливается вхлам. Его кровоснабжение на нуле, а мы-то с вами знаем, что всё, что не кровоснабжается в нашем организме, отваливается нафиг. Нет питания — нет регенерации. К сожалению:

Чем меньше этот участок по размерам, тем больше он сдавливается, тем хуже его кровоснабжение.

То же самое можно наблюдать в промежутке между имплантом и естественным зубом. С той лишь поправкой, что сам зуб никакого давления на кость не оказывает, поэтому «приближение» имплантата к зубу менее критично с точки зрения последующей потери кости в этом участке.

Итак, как вы видите, существующее правило вполне понятно. Справедливо. И объяснимо, с точки зрения физики и биологии. И всё, вроде бы, классно, если просто хреначить имплантаты в челюстную кость, не думая о последующем протезировании.

Однако ж, существует имплантологическое правило #2, согласно которому:

Размер и положение имплантата в челюстной кости должны соответствовать размеру и положению естественного зуба.

Это необходимое условие для получения качественного и долговечного результата стоматологической реабилитации с использованием имплантатов. Разумеется, за редким исключением (All-On-4, All-On-6 и т. д.).

Так вот, в некоторых случаях «правило расстояний» противоречит имплантологическому правилу #2. И если мы будем в своей работе ориентироваться только на расстояния, то серьезно осложним последующее протезирование на имплантах, вплоть до полной его невозможности. Мы ограничим показания к имплантации. В частности, мы столкнёмся с невозможностью имплантации нижних центральных резцов, поскольку даже установка самого тонкого (3.0 мм) имплантата это правило будет нарушать.

И что делать?

Я бы рекомендовал следовать имплантологическому правилу #2. Оно, как говорит известный имплантолог Дмитрий Анатольевич Медведев, отлито в граните, потому незыблемо.

Как в таких случаях быть с расстояниями? Очень просто. Нужно помнить про биотипы, давление и силы. Про сжимаемые и остающиеся без кровоснабжения участки кости.

Если по имплантологическому правилу #2 возникает необходимость установить имплантаты очень уж близко, достаточно сделать перепреп и добиться максимального снижения торка при установке — буквально, до 5 Нсм. Имплантат должен просто падать в лунку с ускорением G, не встречая никакого сопротивления. И всё на этом:

Соответственно, при I и II биотипах, возможно, имеет смысл «выбрать» кортикальную кость между имплантатами хотя бы частично:

Таким образом, снизить избыточное давление на участок костной ткани между имплантами.

Этого вполне достаточно, чтобы избежать вот такой вот ерунды:

И забыть, что такое периимплантиты.
Спасибо, что дочитали до конца.

С уважением, Станислав Васильев.

Ps. Приходите на RegenerationDay или просто в CLINIC IN — нам есть, о чём поговорить.