Это продолжение большой и интересной статьи, посвященной синуслифтингу. Начало здесь>>, именно с него рекомендую и начать.

Напомню, что статья предназначена для врачей, и суть в ней идёт о том, как сделать синуслифтинг быстро и легко, с хорошим результатом и минимальными рисками.

Помнится, остановились мы на процедуре создания субантрального пространства. Для этого нужны инструменты. Специальные инструменты.

Как я уже писал выше, можно купить готовый набор для синуслифтинга (тот же Frios Sinus Set или Dentium DASK), но лучше подобрать инструменты конкретно под себя.

Например, я левша. И давно заметил, что для левой и правой сторон зубного ряда использую разные инструменты. Вот мой набор для левой стороны, где все кюреты, по сути, прямые:

А вот мой набор для правой стороны. Тут все кюреты угловые:

Конечно, такое деление не абсолютное, иногда приходится использовать прямые кюреты для правой, а изогнутые — для левой стороны, но суть этих фотографий в том, что набор инструментов для синуслифтинга должен комплектоваться и быть, в первую очередь, удобным для доктора. И, кстати, должен заметить, что при правильно сделанном доступе, к инструментам можно вообще не придираться. Так, при максимально низком расположении апертуры доступа, синуслифтинг можно сделать даже гладилкой, если других инструментов под рукой не оказалось.

В общих чертах, форма рабочей части инструмента определяет его назначение и порядок использования. Кюреты с небольшой по размеру рабочей частью должны иметь острый край — ими обычно начинают сепарацию (отслойку) слизистой оболочки верхнечелюстного синуса):

Большие по размеру кюреты, наоборот, имеют сглаженные грани — ими, непосредственно, проводится поднятие слизистой, либо сепарацию в наиболее удаленных участках.

Процедура сепарации и поднятия слизистой оболочки требует особой деликатности, так как даже в простых случаях легко сделать перфорацию и осложнить себе дальнейшую работу.

При необходимости, параллельно с сепарацией, можно расширять апертуру доступа, чтобы улучшить или изменить угол обзора. Это приходится делать, к примеру, при появлении перфорации:

Далее, нужно очень аккуратно отделить слизистую оболочку от стенки кости. Важное правило:

кюрета должна всегда опираться на костную ткань, скользить по ней, практически не отрываясь.

по мере удаления от окна, кюреты меняются на большие по размеру и менее агрессивные, но правила работы остаются прежними — ни в коем случае нельзя упирать кюрету непосредственно в слизистую оболочку:

Иначе можно сделать дыру в просвет пазухи и даже этого не заметить.

Кстати… если вдруг во время создания доступа или сепарации слизистой произошла перфорация — что делать?

Первое правило — не паниковать.

Второе правило — не паниковать.

На самом деле, ничего страшного не произошло, даже у хороших и очень крутых докторов такое случается, причём достаточно часто.

Дальнейшая работа с перфорациями описана здесь>>. Позволю себе напомнить.

Как правило, перфорация происходит не по центру, а где-то сбоку, у края апертуры (как в случае выше):

Действие #1. Расширьте доступ вокруг перфорации так, чтобы она оказалась в центре, а по её периметру была легко сепарируемая слизистая оболочка. Если для этого нужно расширить доступ — расширяйте.

Действие #2. После действия #1 перфорация должна быть выведена в центр, по её периметру должна быть нормальная и легко мобилизируемая слизистая оболочка гайморовой пазухи. Далее, вы просто продолжаете сепарировать шнайдерову мембрану движениями к дырка (а не от неё) и, по мере ослабления натяжения, скорее всего, перфорация закроется самостоятельно. Как  и почему это происходит, хорошо описано здесь>>

Действие #3. Если она не закрылась — для её устранения можно использовать:

а) барьерную мембрану — классика жанра, но не совсем верная с биологической точки зрения, имхо.

б) коллагеновую матрицу — совсем не классика, но более верное решение. Почему — читайте здесь>>

в) костным фрагментом, оставшимся при создании доступа. Ну, или выделить костный фрагмент где-то еще, подальше от доступа.

г) если ничего этого нет (или нет возможности использовать биоматериалы), можно взять ССТ с нёба или бугра и использовать его как мембрану:

д) есть некоторые гении, которые предлагают перфорации ушивать. Это, конечно, возможно, да и выглядит круто, однако, зачем? Если есть другие, более простые решения.

В общем, перфорация — это не проблема, если она замечена и устранена. Гораздо хуже, если оказалась незамеченной или проигнорированной — вот почему при синуслифтинге очень важен хороший обзор. И вот почему я делаю относительно большие доступы неправильной формы.

Где предел размера перфорации? Когда становится понятно, что ничего не получилось и операцию придётся завершить?

Нет такого предела. Даже в таких случаях:

когда от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, фактически, вообще ничего не остаётся, мы можем провести синуслифтинг и остеопластику:

Но не забывайте трезво оценивать риски и, в первую очередь, думать о пациенте, а не о его деньгах. В общем, если не уверены, что справитесь — тормозите операцию.

Шипы, септы и перегородки.

Другая проблема, которая может возникнуть при сепарации шнайдеровой мембраны — это сложный рельеф альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса. Редко, но в пазухе встречаются костные шипы и выросты, а иногда и целые перегородки, делящие пазуху на несколько частей.

Как быть в таких случаях?

Обходить их, пытаться отсепарировать и т. д. довольно сложно. Да и не нужно этого делать. Самый простой способ — просто отделить перегородку или шип от дна гайморовой пазухи с помощью ультразвука и поднять наверх вместе со слизистой оболочкой:

Спайки и срастания с прикорневыми гранулёмами и кистами зубов.

Длительно существующий воспалительный процесс в области корней зубов верхней челюсти нередко провоцирует реактивные изменения в слизистой оболочке гайморовой пазухи: она утолщается и, иногда, образует срастается с прикорневым воспалительным очагом. При этом, зуб может быть уже удален, околокорневая киста вылечена, но спайки остаются. И они могут представлять проблемы при сепарации. Какой выход?

Не парьтесь! Просто отделите спайку с фрагментом подлежащей кости и уведите её наверх. По такому же принципу, как с шипами и перегородками.

Вообще, не нужно упорото что-то ковырять в надежде, что это отковыряется. Отвлекитесь на 15 секунд, отведите глаза от операционной раны и подумайте, есть ли какие-то еще решения? Могу вас точно заверить — они есть всегда!

Инородные тела в верхнечелюстной пазухе (пломбировочный материал, фрагмент зуба и т. д.)

Это не проблема. Отсепарируйте слизистую оболочку, в центре её сделайте намеренную перфорацию нужного размера. С помощью кюретки (а не пинцета) найдите инородное тело, аккуратно подведите его к краю перфорации. Как только вы его увидите — захватите пинцетом или зажимом. Всё на этом. Как-то специально ушивать сделанную вами перфорацию не обязательно (если она не получилась очень уж большой), можно просто свести её края и закрыть барьерной мембраной.

Кисты верхнечелюстной пазухи

Еще проще. Перед началом сепарации, с помощью шприца откачайте содержимое кисты. Затем продолжайте работу, как при обычном синуслифтинге.

Вот так, уважаемые друзья, проходит сам этап синуслифтинга — создание субантральной полости и подготовка её к заполнению графтом. В среднем, при должных хирургических навыках, он занимает 15-25 минут и, по сути. является самым длительным и сложным этапом всей хирургической операции.

Ну и, самое главное правило, касающееся не только синуслифтинга, но и любой другой хирургической операции:

не усложняйте. ибо простое решение, как правило, самое верное.

Гуглите бритву Оккама по этому поводу.

Подготовка графта

Если биоматериал, который вы планируете использовать при синуслифтинге, уже упакован в аппликатор и готов к использованию (двухфазный), то нет ничего проще — засунули канюлю в субантральное пространство — и всё на этом:

Но, чаще мы имеем дело с сухим графтом в банке или аппликаторе, который необходимо подготовить к использованию. И тут есть несколько рекомендаций.

1. Напомню, что синуслифтинг — это, пожалуй, единственная операция, где можно использовать графт в чистом виде, без добавления аутокостной стружки, факторов роста и ГМО. Почему — ответ здесь>>, рекомендую заново повторить теорию остеопластики. Поэтому не нужно извращаться — делайте, как проще. Ибо сделать сложное простым гораздо сложнее, чем усложнить что-то изначально простое. Хрен знает, что сказал, ну да ладно.

2. Вскрывайте упаковку с биоматериалом только после того, как убедитесь, что субантральная полость подготовлена правильно. Признаться, я не совсем понимаю чудаков, выкладывающих открытые упаковки с графтом (или имплантами) на операционный стол до начала вмешательства. Для чего, блин? Чтобы солиднее смотрелось? А если вдруг операция закончится не так, как вы планировали? Куда всё это девать?

3. Никогда не перемалывайте графт, не перетирайте его, старайтесь сохранить его консистенцию. Если производитель запланировал крупные пористые гранулы — пусть они остаются крупными пористыми гранулами. Стопудово, вы не умнее того, кто этот графт придумал.

4. Никогда-никогда нельзя использовать графт сухим. Даже если он супергидрофильный.

5. Гидрофильный графт можно смачивать всем, чем угодно. Некоторые чудаки специально заранее забирают кровь из вены, раны и других кровоточащих мест, особенно у женщин:

А смысл? Стенки субантральной полости кровоточат, и биоматериал, в силу гидрофильности, быстро пропитывается кровью, замещающей физраствор, дистиллированную воду, компот, сопли и т. д. Например, в данном случае графт (Bio-Oss Pen L 0.5g) был предварительно смочен дистиллированной водой еще в аппликаторе. Через минуту он пропитывается кровью — это видно на последней фотографии:

По этой же причине бесполезно смачивать графт раствором антибиотика (некоторые до сих пор любят Линкомицин), гораздо правильнее делать так, как написано в следующем пункте.

6. Ценность и важность антибактериальной профилактики никто не отменял. Но как это сделать, с учётом предыдущего пункта? Очень просто. Возьмите антибактериальный препарат в порошке (я, к примеру, часто использую Цефазолин):

Отжав из графта лишнюю жидкость, добавьте порошок антибиотика, перемешайте. Последний будет медленно растворяться и не вымоется кровью после того, как вы закроете и герметизируете субантральную полость. С февраля по июль 2017 года мы провели исследование подобного подхода к антибактериальной профилактике, чуть позже опубликую результаты. Но, в общих чертах, уже сейчас могу сказать, что метод показал свою эффективность.

После того, как графт готов к использованию, можно приступить к заполнению субантральной полости.

Заполнение графтом субантральной полости.

Как правило, субантральная полость делается больше, чем нужно, с небольшим запасом. И, естественно, вмещает больше графта, чем необходимо для установки конкретного количества имплантов.

Отсюда — совершенно дикие объемы биоматериалов, уходящих на операцию синуслифтинга для установки одного-двух имплантов. Известный мне рекорд — 4 грамма Bio-Oss L, что примерно равно 6 куб. см (такого объема хватает на двухсторонний синуслифтинг при широкой верхнечелюстной пазухе. Вспомните формулу для расчёта объема графта для конкретной клинической ситуации.

С другой стороны, уложить, локализовать и удержать графт точно в определенном месте бывает не так уж и легко, ибо постепенно, после операции, он «растекается» и регенерат меняет свою форму. Как результат. после периода интеграции (примерно 3-4 месяца) мы получаем вовсе не тот результат, на который рассчитывали.

Что делать в таких случаях?

Решение, опять же, очень простое. Дабы локализовать графт в одном месте, я давно использую коллагеновую губку. Примерно вот таким образом:

Ну, судите сами, есть ли смысл тратить дорогостоящий графт на заполнение области скулового отростка, бугра верхней челюсти и т. д.?

использование биоматериалов должно быть рациональным и обоснованным. не нужно заполнять графтом или закрывать мембраной каждую дырку.
Графт укладывается порционно (если это гранулы, чипсы и т. д.), затем распределяется с помощью кюреты. Очень удобно использовать для этого аппликаторы. Еще лучше, когда биоматериал заранее упакован в аппликатор еще на заводе.

Графт из банки или чашки переносится в субантральную полость кюретами или специальной ложкой, в зависимости от консистенции. Опять же, лучше делать это маленькими порциями, равномерно распределяя в нужных местах.

Ни в коем случае нельзя утрамбовывать биоматериал в субантральном пространстве или запихивать его туда под давлением! Во-первых, в таких случаях он слёживается и, следовательно в него не прорастает костная ткань. Во-вторых, давлением легко сделать перфорацию шнайдеровой мембраны, естественно, незамеченную.

Если вы планировали делать синуслифтинг без установки имплантатов, отдельным этапом, то на этом, по сути, операция синуслифтинга почти заканчивается:

субантральная полость закрывается каким-либо способом, рана ушивается.

Однако, если вы планировали еще и установить имплантаты, то для вас — следующий раздел.

Установка имплантатов.

Вообще, про установку имплантатов можно почитать здесь>>. Очень рекомендую.

Первое, что нужно помнить — это то, что сами имплантаты тоже имеют некий объем.

Второе, что нужно помнить — всё в этом мире имеет объем, что многие имплантаты являются «саморезами» и имеют достаточно агрессивную апикальную часть, которая, если вдруг зацепит шнайдерову мембрану, может легко её разорвать и намотать. И с этим нужно что-то делать.

Третье, что нужно помнить — графт имеет свойство размываться, вымываться и смещаться во время подготовки лунки под имплантат. Что, как понимаете, не очень хорошо.

Начнём с последнего.

Подготовку лунки под имплантат делаем ДО заполнения субантрального пространства графтом, а не ПОСЛЕ этого.

Слизистую оболочку гайморовой пазухи поднимаем, в среднем, на 30% выше предполагаемой длины субантральной части имплантата:

Это важно еще и потому, что, каким бы «волшебным» ни был бы наш биоматериал, он всё равно перераспределяется и даёт усадку в процессе интеграции.

Чтобы не зацепить слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, изолируйте её с помощью коллагеновой губки. Последняя, кстати, самый нужный расходник при операции синуслифтинга. Иногда её нужно много:

После того, как лунки под имплантаты готовы, частично заполните субантральное пространство графтом. Особое внимание уделите участкам, остающимся за имплантатами:

Установите импланты:

После чего, заполните субантральную полость до запланированного объёма:

Закрытие и герметизация субантральной полости

Если Вы подумали об этом заранее, использовали ультразвук и сохранили получившийся при создании доступа костный фрагмент, то нет ничего проще — просто верните его на место. Если он, вдруг, проваливается (такое бывает при тонких стенках верхней челюсти), его можно перевернуть или уложить так, чтобы перекрыть края апертуры. Некоторые деятели пытаются его пришить-привинтить-приколоть, но… к чему весь этот геморрой, если есть решения проще?

Другое дело, если костный фрагмент уже был использован по назначению, либо доступ создавался каким-либо другим способом, без получения костного фрагмента. Решений несколько, подход зависит от размера и площади апертуры доступа.

— если апертура меньше 0.6 кв. см (примерно 8х7 мм), то её можно ничем не закрывать. Почему — спросите у ЛОР-врачей, оставляющих трехсантиметровые дыры после радикальной гайморотомии.

— апертуры до 1-1.5 кв. см (10х15 мм) легко закрываются «подручными» материалами — это может быть свободный соединительнотканный трансплантат (ССТ) или костный фрамент, взятый из скулового отростка или бугра верхней челюсти. Смысла использовать дорогостоящую барьерную мембрану в таких случаях нет.

— апертуры большего размера (от 1,5 кв. см) лучше закрывать по всем канонам остеопластики — барьерной мембраной. Если того требует ситуация — с фиксацией пинами.

Хотя, я повторюсь, каких-то строгих правил здесь нет. Если у вашего пациента куры денег не клюют, и вам наплевать на мои слова о рациональности применения биоматериалов, вы можете закрывать барьерной мембраной апертуру любого размера. И наоборот, если вы и ваш пациент ограничены в средствах, то можно обойтись вообще без биоматериалов. Я, кстати, неоднократно показывал это на семинаре regenerationday.

Теперь можно приступить к ушиванию операционной раны.

Ушивание операционной раны.

Синуслифтинг в классическом его варианте не предполагает изменения формы и объема альвеолярного гребня (в отличие от любой другой остеопластической операции. Поэтому в рассечении периоста и мобилизации краёв раны нет необходимости.

Для ушивания раны я рекомендую использовать нерезорбируемый монофиламентный шовный материал. Впрочем, как всегда, это наилучший выбор для операций, где необходимо предсказуемое и контролируемое поведение швов с минимальными гигиеническими проблемами. Да, монофиламенты, особенно полипропиленовые (Резолон, Пролен и т. д.) бывают «колючими», но в этом случае можно просто оплавить усики лигатур.

Не случится ничего страшного, если вы вдруг используете резорбируемый плетеный материал (Викрил или PGA), пусть даже это будет кетгут — неважно. Важно то, как вы накладываете швы. И то, насколько удобно пациенту, в дальнейшем, ухаживать за послеоперационной раной.

Продолжение следует>>

В следующей части мы поговорим о контроле за результатом операции, реабилитационном периоде, профилактике и лечении осложнений послеоперационного периода. Наверное, это будет самая важная часть всей статьи. Не переключайтесь!