Уважаемые друзья, уже скоро, в это воскресенье в Москве пройдет OneDrive.OneHole — Межгалактическая Мегаавторская Суперлекция по немедленной имплантации, проводимая при поддержке Очень Зззакрытого Масонского Клуба Остеоперфораторов. Клуб Остеоперфораторов настолько зззакрытый, что даже если вы просто о нем подумали — к вам сразу выезжает бригада соседей с перфораторами и всё, прощай спокойная жизнь….

Подробности о мероприятии тут,  рекомендую поучаствовать всем, кому интересна немедленная имплантация и все, что с ней связано. Приходите, будет очень интересно.

*  *  *

А сегодня я хотел бы вернуться к теме синуслифтинга и поговорить об одной из причин послеоперационных осложнений — перфорации (или повреждении) слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Когда и почему это случается? Так ли это страшно и опасно? И что делать в том случае, его это произошло? Ответы на эти вопросы вы найдете ниже, в этой статье.

Однажды командировка свела меня с одним очень крутым хирургом-имплантологом с 25-летним стажем. В принципе, когда человек постоянно подчеркивает, что у него «двадцатипятилетний стаж» — это уже диагноз, но… мы его спросили, что он делает с перфорациями шнайдеровой мембраны (это еще одно название слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи), если таковые случаются во время операции синуслифтинга. Угадайте, что он ответил?

 — у меня не бывает перфораций!

Таким был его ответ. Возникает резонный вопрос: «Чувак, а ты вообще операции синуслифтинга делаешь?»

И эту статью я хотел бы начать с главного утверждения, справедливого для любого имплантолога, кто сделал какое-то значимое количество операций имплантации на верхней челюсти:

перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синуслифтинге случаются. У всех практикующих имплантологов.

Отличается лишь отношение к этой проблеме и способы ее решения.

По данным ряда авторов, перфорации шнайдеровой мембраны, скрытые или явные, случаются, примерно, в 22-32% операций синуслифтинга. Проанализировав свою статистику явных перфораций (тех, которые были выявлены в ходе операции), я получил следующее:

Иначе говоря, на 100 процентов операций, у меня получилось около 13% явных перфораций. Если добавить к этому то, что я не увидел, то, наверное, получатся те самые 22%, о которых и упоминается в большинстве публикаций, посвященных синуслифтингу.

При этом, если рассмотреть послеоперационную статистику,то далеко не всегда перфорация шнайдеровой мембраны приводит к каким-то осложнениям:

Это данные по 2012-2013 годам. Другими словами, какие-то осложнения после операции синуслифтинга случаются гораздо реже, чем перфорации слизистой оболочки гайморовой пазухи. И этому есть объяснение:

вовремя выявленная и устраненная проблема перестает быть таковой. Если доктор вовремя заметил перфорацию, у него есть несколько способов ее закрытия. Поэтому большинство пациентов не замечают интраоперационной операции, не испытывают никакого дискомфорта в послеоперационном периоде и не теряют результат лечения.

То есть, если перфорацию видно — это хорошо. Сделал, увидел, устранил. Но, к сожалению, слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи неоднородна по толщине и структуре, поэтому может порваться за пределами поля зрения хирурга. Такой вариант развития событий наиболее неприятен и, как правило, приводит к описанным выше осложнениям.

Какой синуслифтинг безопаснее, открытый или закрытый?

Среди пациентов и некоторых врачей существует ошибочное мнение, что закрытый (или вертикальный) синуслифтинг наиболее безопасен. В основном, потому, что малотравматичен, в сравнении с синуслифтингом открытым: не нужно делать большой разрез, широко скелетировать кость, создавать доступ в субантральное пространство и т. д:

Но, так ли это на самом деле?

Представьте, что вы едете на машине, лобовое стекло которой представляет собой дырку диаметром 20 см. При этом, находится эта дырка в крайне неудобном месте (где-то в нижнем углу пассажирской стороны), наклониться и приблизиться к ней у вас возможности нет. И, другой вариант — нормальная тачка, с нормальным лобовым стеклом, переходящим в панорамную крышу. Вопрос к вам: за рулем какого из этих автомобилей вы будете чувствовать себя более безопасно и уверенно?

Главная проблема закрытого синуслифтинга — плохой обзор операционного поля. Если вы случайно остеотомом сделаете перфорацию, увидеть и определить ее (тем более, устранить) будет крайне сложно:

Особенно в области больших коренных зубов. Особенно, если вы планируете поднять дно гайморовой пазухи выше, чем на 2-3 мм.

На фотографии ниже нам повезло — вы заметили перфорацию в ходе подготовки лунки под имплантат и приняли меры по ее устранению:

.    

Однако, так везет далеко не всегда. Именно поэтому метод закрытого синуслифтинга имеет ряд ограничений:

1. НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ делать закрытый синуслифтинг в области шестых-седьмых зубов верхней челюсти. Причина — плохой обзор и почти неконтролируемая тактильно и визуально работа остеотомом.
2. НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ при закрытом синуслифтинге использовать какие-либо графты. Потому как если будет скрытая перфорация, графт либо развалится, либо провалится в верхнечелюстную пазуху, из-за этого возможны послеоперационные осложнения.
3. НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ прибегать к закрытому синуслифтингу, если требуется создать субантральное пространство высотой более 3 мм. Во-первых, резко возрастают риски скрытой перфорации, во-вторых, для дополнительной поддержки потребуются биоматериалы, в третьих, можно «намотать» слизистую оболоку гайморовой пазухи на имплантат при его установке.
4. НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ прибегать к закрытому синуслифтингу при немедленной имплантации. Особенно, если лунка импланта формируется через периапикальную зону лунки зуба. Причина — риск проталкивания инфицированных и воспаленных тканей в субантральное пространство с известными последствиями.

То есть, с точки зрения возможных рисков, открытый (или латеральный) синуслифтинг гораздо более безопасен и предсказуем, нежели закрытый. Хотя, многих пациентов пугает масштаб и кажущаяся сложность этого вмешательства.

Почему случаются перфорации?
И как их избежать в ходе операции синуслифтинга?

В различных публикациях, да и просто в разговорах перфорация слизистой верхнечелюстной пазухи нередко преподносится как врачебная ошибка — неаккуратность, невнимательность и т. д. На мой взгляд, это не совсем справедливо. Винить имплантолога в перфорации при синуслифтинге — то же самое, что обвинять кардиохирурга в том, что при создании доступа он задел скальпелем какой-то кровеносный сосуд, из-за чего началось кровотечение. Другое дело, что кровоточащий сосуд в этом случае должен быть перевязан, а перфорация, соответственно, закрыта.

Безусловно, на вероятность возникновения перфорации шнайдеровой мембраны влияет изначальная клиническая ситуация, а именно:

• конфигурация альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи
• биотип (толщина, прочность, эластичность, воспалительные изменения) ее слизистой оболочки
• наличие периапикальных очагов воспаления  (при проведении открытого синуслифтинга одновременно с немедленной имплантацией).

Клиническая ситуация выясняется в ходе предоперационного обследования, наиболее важным из которых является компьютерная томография:

Если же не привязываться к изначальной клинической картине, то можно существенно уменьшить вероятность повреждения слизистой верхнечелюстной пазухи, если обратить внимание на:

• качество и удобство хирургического инструментария
• способ создания доступа в субантральное пространство
• обзор операционной области и свободу манипуляций в его пределах
• соблюдение хирургического протокола (последовательность действий) при проведении синуслифтинга.

Давайте рассмотрим способы профилактики перфораций и повреждений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи с позиции последних четырех пунктов, ибо клиническую ситуацию мы, к сожалению, не выбираем и повлиять на нее не можем.

Качество и удобство хирургического инструментария

Предвижу, что некоторые из докторов здесь фыркнут — «мол, во время войны операции отверткой и бритвенным лезвием делали, и ничего! А вам тут хорошие инструменты подавай!». Могу возразить: во-первых, мы не на войне. Во-вторых, работа специализированными и удобными инструментами никак не умаляет мануальных навыков хирурга. В-третьих, зачем усложнять?

Многие производители выпускают собственные наборы для синуслифтинга. В частности, такой набор есть у Friadent (Dentsply Implants) и Dentium. Кроме того, такие компании как Hi-Friedy, Kohler, CarlMartin выпускают инструменты «россыпью», из которых можно скомплектовать свой собственный набор.

Критерий выбора прост. Используйте те инструменты, которые вам кажутся более удобными. Например, наборы Friadent и, особенно, Dentium, лично мне кажутся крайне неудобными, несмотря на красоту и логичный протокол использования. Поэтому я собираю наборы сам, из инструментов, продающихся поштучно:

Более того, у меня два набора инструментов — под правую и под левую сторону. Между собой они немного отличаются.

Способ создания доступа в субантральное пространство

Существует масса вариантов создания доступа в субантральное пространство, я упоминал их в соответствующей статье. Ни один из них не гарантирует, что удастся избежать повреждения слизистой оболочки, тут, опять же, срабатывает правило «что кому удобнее». Однако, у использования ультразвуковой пьезохирургической системы и создании т. н. «костнопластического» доступа есть одно неоспоримое преимущество:

— образовавшимся при создании доступа костным фрагментом, при необходимости, можно закрыть даже большую перфорацию:

В контексте сегодняшней темы было бы важнее рассмотреть место и форму апертуры доступа.

И тут есть два простых правила:

а) должно быть хорошо видно

б) должно быть удобно

Наибольшую сложность представляет работа со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи в самой нижней точке альвеолярной бухты. Особенно, при наличии спаек и дополнительных перегородок. Как упростить эту работу? Легко!

Просто сделайте нижнюю границу апертуры как можно ближе ко дну гайморовой пазухи:

Если операция синуслифтинга проводится над только что удаленными зубами — можно смело проходить через лунки. Разумеется, после удаления зубов:

Подобный подход к формированию доступа в субантральную полость позволяет добиться обзора самых проблемных участков альвеолярной бухты, в которых вероятность повреждения шнайдеровой мембраны наиболее высока.

Иногда в альвеолярной бухте верхнечелюстной пазухи встречаются костные шипы и перегородки. Самый простой вариант работы с ними — формировать апертуру у основания шипа, а далее поступать по обстоятельствам — либо срезать шип и поднимать слизистую вместе с ним, либо выделить его (это немного сложнее):

Обзор операционной области и свобода манипуляций в его пределах.

Нормальный обзор критически важен для безопасного проведения операции синуслифтинга. Я повторюсь — наибольшую опасность представляют те повреждения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, которых не видно. Вовремя обнаруженную перфорацию можно закрыть и, таким образом, вообще не считать ее перфорацией.

Поэтому доступ в верхнечелюстную полость проводится по тем же самым принципам, что и разрезы операционных ран — это компромисс между травматичностью (площадью) апертуры и нормальным обзором операционного поля:

Чем больше апертура — тем сложнее все это будет регенерировать. К чему может привести недостаточный обзор операционного поля… я думаю, вы и сами прекрасно понимаете.

Хирургический протокол (последовательность действий) при проведении операции синуслифтинга

Тут все очень просто и логично. Весь хирургический протокол проведения операции можно обозначить как:

• от меньшего и острого к большому и тупому
• от ближнего и острого к дальнему и тупому

То есть, начинаем работу по отслаиванию слизистой оболочки пазухи с маленьких и острых кюрет. По мере ее мобилизации, переходим на большие кюреты с затупленными краями:

Далее, в участках, которые находятся запределами обзора (а это именно дальние участки, медиальная стенка субантральной полости и т. д.), мы работаем исключительно большими кюретами с тупыми краями.

В процессе работы, кюрета должна все время упираться в костную стенку формируемой полости. Фактически, мы все время скребем:

Вот, собственно, и все, что касается безопасного формирования субантральной полости при проведении операции синуслифтинга. Пожалуй, никаких секретов здесь больше нет, есть необходимость простого совершенствования мануальных навыков. И всё.

Как контролировать целостность слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи?

Если честно, с одной стороны это очень просто. С другой — крайне необъективно.

Самый известный способ проверить, есть ли повреждения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи — это попросить пациента глубоко вдохнуть и выдохнуть. При этом, шнайдерова мембрана будет двигаться:

На вдохе втягиваться внутрь:

На выдохе — выпирать:

Если она не двигается, если из субантральной полости идут пузыри — это верный признак, что где-то слизистая оболочка повреждена.

Однако, данный тест не дает гарантии, что перфорации нет. Небольшая перфорация может быстро закрыться кровяным сгустком, у пациента может быть просто заложен нос и т. д. — поэтому полностью полагаться на него нельзя.

Что делать, если перфорация все-таки произошла?

Увы, периодически это случается. И дальнейшая тактика зависит, в большей степени, от размера перфорации.

Первое, и самое главное — НЕ ПАНИКОВАТЬ!

Второе, что нужно сделать вне зависимости от размера и локации дефекта — вывести перфорации в центр апертуры. Для этого, апертуру придется расширить:

Третье — мобилизация краев перфорации. Со всех сторон ее должна окружать нормальная мобилизованная слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи.

Как правило, этого достаточно, чтобы небольшой дефект закрылся сам по себе. Происходит это по тем же принципам, что и уменьшение пятна на сдувающемся воздушном шарике:

Если этого не происходит, существуют разные варианты закрытия перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в ходе операции. В любом случае, это не повод прекращать операцию.

Вариант #1. Излишняя мобилизация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи

Это срабатывает только с небольшими дефектами и при хорошей мобильности слизистой оболочки пазухи.

Суть в следующем: слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи мобилизуется значительно больше, чем нужно, это позволяет «стянуть» дефект. Некоторые хирурги предлагают накладывать при этом швы, но, во-первых, это не так просто, во-вторых, в этом нет необходимости, поскольку слизистая оболочка довольно быстро восстанавливает герметичность за счет собственной эластичности и формирования кровяного сгустка:

На фотографии видно, как дефект слизистой в правом углу спадается и уменьшается в размерах. В ходе дальнейшей мобилизации шнайдеровой мембраны он исчезает вообще.

Вариант #2. Использование аутокостного фрагмента и/или свободного деэпителизированного лоскута.

На RegenerationDay я неоднократно рассказывал о том, что любую остеопластическую операцию, в том числе и синуслифтинг, можно провести вообще без использования биоматериалов. Другое дело, что это несколько сложнее, дольше и травматичнее.

Однако, при «костнопластическом» создании доступа в верхнечелюстную полость, у нас остается аутокостный фрагмент, который мог бы использоваться для закрытия случайной перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Сделать это очень просто:

Минус у этого варианта один: он работает только в случаях «костнопластического» создания апертуры, когда у нас появляется «лишний» фрагмент аутокости. Если же доступ в верхнечелюстную полость создавался другим способом, то получение деэпителизированного лоскута потребует донорского участка, что, в свою очередь, увеличивает время и травматичность операции.

Вариант #3. Использование барьерных мембран

По сути, это «классический» вариант закрытия перфораций шнайдеровой мембраны. Суть проста — мы используем барьерную мембрану типа Bio-Gide или Jason, перекрывая дефект, в среднем, на 30%. Таким образом, мы можем перекрыть даже очень большую перфорацию с достаточно предсказуемым результатом:

Сначала обнаруживаем и выделяем дефект слизистой так, чтобы он максимально уменьшился:

подбираем барьерную мембрану, подгоняем ее по размеру:

приклеиваем получившуюся «заплатку» и заполняем субантральное пространство графтом:

Существует лишь один нюанс применения барьерных мембран при закрытии дефектов слизистой оболочки гайморовой пазухи. И связан он, непосредственно, со свойствами барьерных мембран.

В полости носа и в гайморовой пазухе живут микробы. Это, по сути, такая же открытая среда, в ней, как и в полости рта, есть своя микрофлора. А барьерные мембраны проницаемы не только для клеток организма, но и для бактерий. Следовательно, если барьерная мембрана открывается в просвет верхнечелюстной пазухи, существует риск инфицирования подлежащего графта (см. «Факторы успеха остеопластических операций. Фактор #2 и Фактор #3). Поэтому перед тем, как «заклеивать» образовавшуюся дырку в слизистой оболочке заплаткой из барьерной мембраны, нужно по максимуму свести края этой дырки. В идеале — вообще полностью ее стянуть. Чтобы мембрана не открывалась в полость носа. Таким образом, вы существенно уменьшите вероятность инфицирования графта и сделаете результат операции более предсказуемым.

У этого варианта есть еще один существенный минус, а именно — стоимость барьерной мембраны. Если вы, изначально, не предполагали ее использовать, то вам будет очень сложно объяснить пациенту, почему его операция стала стоить больше, чем он изначально рассчитывал.

Вариант #4. Использование коллагеновых матриц

На этом варианте я хотел бы остановиться более подробно.

В случае возникновения перфораций до недавнего времени мы использовали барьерные мембраны в 100% случаев. Однако, у барьерных мембран есть один существенный недостаток — они проницаемы не только для клеток, но и для бактерий. А это значит, что микрофлора, которая всегда присутствует в верхнечелюстной пазухе (это такая же открытая среда, как полость рта или полость носа) вполне может инфицировать графт через барьерную мембрану и ухудшить результаты операции (см. выше «Вариант #3»).

Существует ли биоматериал, который не боится открытой среды? При этом, такой же удобный в работе, как барьерная мембрана?

Да, существует. Это коллагеновая матрица.

необязательно Geistlich Mucograft, но со схожими свойствами.

В отличие от барьерной мембраны, коллагеновая матрица предназначена для того, чтобы вестись «в открытую», а ее структура препятствует проникновению микрофлоры в подлежащий графт. Именно поэтому мы используем их для аугментации лунок зубов после удаления.

Приведу простой пример.

В ходе проведения операции синуслифтинга, у нас образовалась небольшая перфорация шнайдеровой мембраны:

Мы начинаем с того, что выводим ее в центр апертуры, попутно мобилизуем края. В результате, она несколько уменьшилась в размерах:

Чем бы ее заклеить?

В данном случае я использовал Geistlich Mucograft Seal 8mm. Биоматериал в данном форм-факторе стоит дешевле, чем барьерная мембрана, а его диаметр позволяет легко перекрыть образовавшийся дефект слизистой:

Перед позиционированием Mucograft лучше намочить. Он станет более эластичным (без потери прочности) и мягким:

После чего, он легко приклеивается и перекрывает дефект:

Нам лишь остается заполнить образовавшееся субантральное пространство графтом (Bio-Oss) и закончить операцию синуслифтинга и остеопластики так, как мы планировали:

Минус этого варианта в том, что коллагеновая матрица Mucograft сравнимых с барьерной мембраной размеров, например, 15х20 мм, стоит дороже. К тому же, сама компания Geistlich не одобряет такой подход, ссылаясь на установленные протоколы и инструкции по применению биоматериалов. Тем не менее, мне он кажется очень удобным и доступным, ведь наибольшее количество перфораций имеют размер менее 5-6 мм, что позволяет легко и относительно недорого перекрывать их с помощью Mucograft Seal 8 mm. Ну и, на мой взгляд, коллагеновая матрица, благодаря своим свойствам, относительно спокойно переживет контакт с микрофлорой верхнечелюстной пазухи и не позволит ей инфицировать подлежащий графт.

Собственно, результат такого подхода, несмотря на возражения Geistlich Pharma AG был очень даже ничего:

Так, что этот вариант заслуживает, если не активного внедрения, то, как минимум, внимания как со стороны производителя, так и со стороны имплантологов.

Вариант #5. Отказ от продолжения операции

Как видите, перфорация слизистой в ходе проведения синуслифтинга — вообще не проблема. Тем или иным вариантом мы можем перекрыть дефект и спокойно продолжить операцию. Однако, возникает резонный вопрос: «До каких пор и какого размера перфорацию мы можем перекрыть?

В статье про синуслифтинг я пишу, что перфорация диаметром более 1 см — это повод закончить хирургическую операцию и отложить синуслифтинг до момента полной реабилитации. Однако, это было до того, как у меня в практике произошел вот этот случай. Повторяться не буду, кому интересно — можно почитать здесь>>

Этот случай наглядно показал, что даже большие дефекты слизистой оболочки, значительно больше 1 см в диаметре, вполне себе закрываются и делают возможным проведение синуслифтинга. Поэтому незаконченных операций у нас уже давно нет.

Заключение

Любая хирургическая манипуляция, безусловно, должна рассматриваться, в первую очередь, с точки зрения снижения рисков. Мы с вами рассмотрели варианты закрытия перфораций не для того, чтобы «закончить синуслифтинг любой ценой», а для того, чтобы немного расширить ваши возможности в профилактике и лечении интраоперационных проблем.

Ведь, если проблему можно решить — это уже не проблема, верно?

Спасибо за то, что дочитали до конца.

С уважением, Станислав Васильев.