Дорогие друзья, давеча мы рассказывали вам о проблемах протезирования при полном отсутствии зубов и том, как мы эти проблемы решаем. Сегодня я хочу показать вам одну из своих первых работ в этом направлении. В то время, когда все только начинали дрочить на All-On-4 («всё-на-отъебись-четырех»), мы, наигравшись с несъемным протезированием с опорой на четыре имплантата, насмотревшись на осложнения и проблемы, которые этот вид протезирования сопровождают, выбрали для себя другой путь. А именно — не просто восстановить отсутствующие зубы, но и обеспечить возможность для удобного ухода и комфортного использования. Наша задача — поднять качество жизни. Это невозможно, если пациент мучается с гигиеной, не может прочистить протез, борется с воспалением десны и периимплантитом из-за плохой гигиены и смотреть без слез не может на получившийся «эстетический результат».

Я — Иван Алгазин, я продолжаю свой дневник на сайте Уютной КЛИНИКИ ИН и рассказы об интересных случаях из собственной практики. Кроме сайта — есть еще Телеграм-канал, Вконтакт и Дзен, и я буду рад, если вы там отметитесь.

Сегодня я расскажу вам о том, как мы ломали устоявшиеся представления о протезировании при полном отсутствии зубов (то, что вы называете «всё-на-четырех» или All-On-4), и покажу вам одну из наших первых работ в этом направлении.

2018 год

Герой нашего марвела — Ростислав Ф. На момент обращения ему было 55 лет. Он пришел к нам после неудачного лечения в другой клинике, где ему удалили разом удалили все зубы верхней челюсти, сразу поставили четыре имплантата и временный несъемный протез. То есть, реализовали «классический» в таких случаях вариант All-On-4 или т. н. «зубы-за-один-день», которыми вас уже достали в интернетах.

Казалось бы, что может пойти не так? Да всё может пойти не так — уже через два месяца Ростислав остался без зубов и протеза, с нулевой социализацией и качеством жизни ниже плинтуса. Почему-то о риске таких проблем никто из любителей БДСМ-анала-на-болтах не говорит, зато все заливают про 100%-ю гарантию от производителя. Ага, конечно.

Наш герой справедливо решил, что сама концепция «всё-на-отъебись» какая-то неправильная. И доктора, которые ему пообещали «щаз всё и сразу переделаем, только инструменты после операции помоем», тоже какие-то неправильные. Поэтому он пришел за советом в правильную клинику к правильным докторам. То есть, к нам.

Несмотря на набиравшее обороты увлечение «тоталами-на-болтах» (фу, мерзкий стоматологический сленг), мы решили пойти другим путем и выступили за последовательное и неспешное решение проблемы.

Логика проста: Ростислав нам доверяет, у нас нет права на ошибку. Повторять косяки других докторов и надеяться, что «у нас-то получится» — это путь к проблемам, которые невозможно будет исправить. Потому мы выбираем самый консервативный и одновременно самый надежный протокол, о котором Шеф уже рассказывал где-то в этой статье>>.

Шаг 1. Съемный протез и удаление имплантатов.

На первом этапе было принято решение об удалении всех ранее установленных имплантатов. Что бы сделать это максимально незаметно для окружающих (напомню, Ростиславу на тот момент было 55 лет, работа-семья, в общем, жизнь кипит) мы заранее, еще до удаления подвижных имплантатов и несостоятельной протетики сняли слепки и запустили изготовление временного съемного протеза. Да-да, в качестве временного у нас будет самый простой акриловый полный съемный протез!

На изготовление протеза ушла неделя, по окончании которой мы пригласили Ростислава на прием. Я снял болтающийся на подвижных имплантатах мостовидный протез, старался сделать это максимально аккуратно, дабы не причинить человеку боль. Доктор Шеф, т. е. доктор Васильев так не умеет, поэтому он провел удаление подвижных имплантатов под местной анестезией.

Процедура заняла не более 15 минут, после чего я установил пациенту временный полный съемный протез. И вы не поверите! Наш пациент даже на этом этапе стал намного увереннее улыбаться. Потому что эстетика на съемном протезе всегда будет лучше этих ваших «всё-на-отъебись».

Ремарка Шефа: предвижу недовольное попискивание современных и продвинутых, типа «боже-ж-мой, съемный протез! а чо бы не сделать несъемный на временных имплантАх? И почему нельзя сразу переставить, штоб не мучить пациента съемником?». Во-первых, если правильно сделать съемный протез (а у нас только так и делают), то его использование будет настолько комфортным, что некоторые наши пациенты отказываются от имплантации вообще. И это хорошо, как я считаю. Во-вторых, при реализации нашего плана лечения, как уже отметил Иван, весьма долгого, консервативного и потому надежного, целью является максимальное снижение всех возможных рисков, а любой другой вариант временного протезирования будет, как вы понимаете, более опасным с точки зрения развития осложнений. В-третьих, как тоже было подмечено, нам ошибаться нельзя.

Мы встретились с Ростиславом еще пару раз — Васильев провел послеоперационный осмотр, а я откорректировал временный протез. Как видите, у Ростислава нет никаких проблем, он доволен тем, что мы делаем:

На этом мы расстаемся до следующего этапа лечения, который планируем провести через пару месяцев.

Шаг 2. Установка имплантатов, закрытое ведение

Поскольку проблема с эстетикой, социализацией и нормальной жизнью у нас решена путем полного съемного протезирования, то последующие хирургические этапа, а именно установка имплантатов, Ростислава вообще никак не напрягают. Ни по деньгам, ни по времени: никуда не спешим, можем поставить все четыре имплантата сразу, а можем устанавливать их по одному в течение четырех месяцев — тут уж как пожелает пациент.

Ремарка Шефа: в этом заключается еще одно преимущество такого подхода. Обычно спешат и пациенты, которым нужно «как можно быстрее вернуть зубы», и доктора у которых подошел платеж по автокредиту, алиментам и ипотеке одновременно. Однако, поспешишь — людей насмешишь. Такое уже случалось с Ростиславом в другой клинике. Зачем нам повторять чужие косяки?

Я поясню, почему для работы мы выбрали имплантационную систему Ankylos C/X, весьма сложную и неоднозначную для подобного лечения. Вы уже знаете, что установка любого (!!!) имплантата в нашей клинике стоит одинаково, поэтому выбор имплантационной системы — это всегда вопрос медицинских (!!!) показаний, а не размера кошелька пациента.

Пожалуй, самое главное — Ankylos C/X  — это субкрестальные имплантаты, платформа которых заведомо находится ниже уровня костного гребня. Ранее мы писали про атрофию кости, устойчивый уровень альвеолярного отростка и т. д… Поскольку полный съемный протез опирается на слизистую оболочку, которая ни в коем случае не предназначена для такой нагрузки, он вызывает её хроническое воспаление — пусть слабое, но достаточное, чтобы ускорить атрофию подлежащей кости.

При установке субкрестальных имплантатов не обязательно привязываться к уровню альвеолярной кости,  мы можем заглубить их с учетом предполагаемых атрофических изменений, чего нельзя, или по крайней мере нежелательно в случае использования обычных субгингивальных имплантатов. Следовательно, ношение полного съемного протеза после имплантации никак не ухудшит её результат.

Помимо этого, планируемое протезирование (съемное с опорой на фиксированную балку), как и любой другой мостовидный протез с опорой на имплантаты, предполагает использование т. н. «мультифункциональных абатментов» (Multi-Purpose, МР-Abutments, «мульти-юнитов»). Ankylos C/X вообще заточена на использование таких абатментов (здесь они называются BalanceBase), потому в этой имплантационной системе их особенно много, они относительно недорогие.

Иными словами, в контексте этого клинического случая использование субкрестальных имплантатов имеет ряд преимуществ перед суб- или трансгингивальными имплантатами.

Итак, имплантаты установлены:

После операции и небольшой коррекции я вернул Ростиславу его съемный протез. Шеф назначил послеоперационную терапию. Осталось подождать интеграции, ориентировочно 4 месяца.

Шаг 3. Формирование десневой манжеты

Через 4 месяца мы делаем контрольный рентгеновский снимок:

И готовимся к постоянному протезированию. Для этого мы открываем интегрированные имплантаты и устанавливаем на них формирователи десны. За пару недель они сформируют вокруг платформ имплантатов десневую манжету, которая защитит их от внутриротовой инфекции. Понятное дело, что после этого нужно откорректировать протез, что я и сделал.

Шаг 4. Изготовление постоянной протетической конструкции — съемный протез с опорой на фиксированную на имплантатах балку.

Через неделю после установки формирователей десны я приступаю к основным этапам протезирования.

Установка многокомпонентных абатментов BalanceBase — важнейший этап всей работы. Многие этого не понимают и не придают значения этим «маленьким переходникам». А я уже упоминал, что любые протяженные мостовидные конструкции на имплантатах, в т. ч. опорные балки требуют обязательного использования Мульти-Юнитов (многокомпонентных абатментов). Почему? Написано здесь>>

Как и имплантаты, абатменты подбираются по высоте так, чтобы их платформа оказалась на уровне десны. Поскольку Шеф — это мастер позиционирования имплантатов, который даже написал по этому поводу целую книгу, мы обходимся обычными прямыми абатментами BalanceBase, что, с одной стороны, за счет отсутствия дополнительных винтов повышает надежность, а с другой — не так напрягает пациента финансово.

Важная ремарка: в интернетах можно найти снимки с имплантатами, установленными под наклоном. 
Многие думают, что это и есть стандарт "всего-на-четырех", и что это правильное позиционирование имплантатов при полном отсутствии зубов. 
На самом деле, это компромисс с помощью которого обходят анатомические структуры в челюстных костях. 
Как и любой компромисс, такое решение не лишено недостатков - требует длинных латеральных имплантатов, 
составных угловых абатментов, которые удорожают и усложняют протезирование. 
Поэтому, если есть возможность поставить имплантаты правильно и более-менее параллельно - так и нужно поступать.

Далее с помощью силиконовой массы мы сняли оттиски «от уровня десны», т. е. с платформы абатмента, а не имплантата, как обычно делают при протезировании одиночных зубов.

Сейчас я, как и большинство моих пациентов, предпочитаем силикону внутриротовое сканирование, с помощью которого мы создаем виртуальную модель зубных рядов, в этом плане я уже и забыл, когда в последний раз прикасался к силикону. Но тогда, шесть лет назад, оттиски и гипсовые модели были обычной тактикой.

Мы расстались с пациентом на пару недель, а его оттиски отправились в зуботехническую лабораторию, где один из лучших зубных техников нашей страны, Наталья, приступила к изготовлению зубного протеза.

Он состоит из трех частей, опорных балок и, собственно, самих зубов.

Такой протез — весьма сложное в техническом плане медицинское изделие, и даже если дело не касается супер-пупер-эстетики, его изготовление требует обширных знаний, навыков и высокой квалификации зубного техника. Поэтому в Уютной КЛИНИКЕ ИН, где не принято экономить на лечении пациентов, мы работаем только с самыми лучшими (и, следовательно, самыми дорогими) зубными техниками и лабораториями. Никакого конвейера, никакого потока, никакой рутины — всегда исключительная и индивидуальная работа на благо наших пациентов.

Шаг 5. Фиксация опорных балок с правильным торком

На изготовление протеза такой сложности обычно уходит от 2 до 3 недель, исходя из этого срока мы запланировали следующий прием пациента. На всякий случай напомню, что время абсолютно нас не поджимает, до Нового года далеко, и в ближайшие пару лет Ростислав точно не планирует жениться, но если вдруг надумает — то он уже пользуется достойным полным съемным протезом. Поэтому мы работали спокойно, уверенно, без суеты и спешки — так, как всегда.

После всех возможных проверок invitro, я приступил к предварительной фиксации протеза. Первым делом — опорные балки:

Здесь есть два ключевых момента: т. н. «пассивная посадка» и момент силы при закручивании винтов. Под первой подразумевается свободное легкое и в то же время точное соединение опорных балок с абатментами. Так, чтобы между ними достигался «плотный» контакт без всяких усилий, но так, чтобы не было люфта. Лишние усилия создают упругие напряжения в конструкции, что в лучшем случае приведет к перелому фиксирующих винтов, а в худшем… лучше вам не знать, что может быть в худшем.

С крутящим моментом, т. н. «торком», всё намного проще. Мы закручиваем винты с усилием, прописанным в рекомендациях производителя имплантационной системы (для Ankylos — не более 15 Нсм). Превышение крутящего момента (что бывает из-за ошибочного убеждения «сильнее прикрутишь — лучше держится») в лучшем случае приведет к перелому винта или повреждению абатмента, что потребует его замены, возможно даже с переделкой опорной балки. А в худшем… лучше вам не знать, что может быть в худшем.

После фиксации опорных балок мы сделали обычный для таких случаев контрольный снимок для оценки посадки. Как обычно, всё выглядит прекрасно — не зря же я заметил, что мы не экономим на зубных техниках и лабораториях!

Установка зубного протеза

В этом клиническом случае мы использовали т. н. «фрикционные» опорные балки. Они простые, недорогие и очень удобные в обслуживании. Им не нужны ключи для снятия протеза, они легко очищаются и весьма надежны в эксплуатации. Фиксация съемной части протеза происходит легко и непринужденно, пациент осваивается с ней за пять минут.

Только такой вид протеза после всех косяков предыдущего лечения и развившейся атрофии может функционировать много лет и обеспечивать хорошую эстетику на уровне:

«Вау, какие у тебя хорошие СВОИ зубы»!

2024 год. Шесть лет спустя

Каждого из наших пациентов мы периодически приглашаем на профилактические осмотры. Обычно 1-2 раза в год.

Если вы спросите, все ли приходят к нам каждые 6-12 месяцев на контрольные осмотры, снимки и профгигиену, то отвечу — 80% пациентов все же соблюдают наши рекомендации. Мы даже снизили стоимость профгигиены для таких ответственных пациентов, исключительно по доброте душевной и поощрения для.

К сожалению, Ростислав решил нас посетить только спустя 6 лет! Вдумайтесь! 6 лет никакой гигиены, ТО, профосмотров, коррекций. И спустя столько лет только одна жалоба — можно ли немного уплотнить фиксаторы и почистить немного налета? И решается это за 30 минут. Вот так)

Именно поэтому я решил рассказать вам о Ростиславе. Он, конечно, пофигист, и с его пофигизмом нам необходимо провести разъяснительную работу. Иначе будет как здесь>>.

Его история — это наглядный пример того, как рационально выбранная методика реабилитации показывает хорошие долгосрочные результаты, несмотря на категорически наплевательское отношение со стороны пациента. Выдержала бы такое несъемная протетика с опорой на 4-6 имплантатов? Большой вопрос.

Завершая очередную запись в своём дневнике, я еще раз подчеркну, что выбираемая нами методика лечения ОБЯЗАТЕЛЬНО должна учитывать образ жизни и привычки пациента. Лишь тогда мы можем говорить об удовлетворительном и долгосрочном результате лечения. Сделать-то мы можем всё, что угодно, но если через пару лет пациент всё уничтожит своим пофигизмом… зачем вообще начинать делать?

Я с удовольствием отвечу на ваши вопросы в комментариях прямо под этой статьей. Для готовых к боям без правил со своим мнением наперевес — наш ни разу не уютный Телеграм-канал, рекомендую подписаться.

Берегите ваши зубы!

С уважением, Иван Алгазин, специалист по протезированию зубов и имплантатов.