Уважаемые друзья, сегодня я вновь вернусь к теме немедленной имплантации. В принципе, мы об этом много беседовали. Например, здесь, здесь и здесь (кто не в курсе, можно почитать). Поговорим о том, чем заканчивается операция немедленной имплантации.

Когда заходит речь о немедленной имплантации, на конгрессах, семинарах, лекциях и т. д. нередко показывают работы в эстетически значимой зоне (верхние зубы от клыка до клыка). Оно и понятно — лечение в этой области более презентабельно и показательно выглядит, легче сделать фотографии, оперировать и т. д. И это правду выглядит очень красиво.

Однако, вместе с этим создается ложное впечатление, что немедленная имплантация актуальна именно в области фронтальной группы зубов, и обязательно должна сочетаться с установкой коронки. А иногда — что временная коронка на только что установленном импланте и является результатом лечения.

Так ли это на самом деле? Я тут проанализировал собственные данные за 2013 год (статистику 2014 года еще не считал). Главный вопрос, который я перед собой поставил, звучит как:

В КАКИЕ ОБЛАСТИ ПРИХОДИТСЯ СТАВИТЬ ИМПЛАНТЫ ЧАЩЕ ВСЕГО?

Вот 630 одиночных имплантов (не являющиeся опорами мостовидных или иных конструкций), установленных за 2013 год.

На верхней челюсти

На нижней челюсти

Что показывают  эти диаграммы?

А показывают они то, что чаще всего приходится имплантировать (в т. ч. немедленно) зубы в боковом участке челюсти: от пятерки до семерки это суммарно около 83% на верхней и 84% на нижней челюсти. Доля зубов фронтальной группы (резцы, клыки, первые премоляры) не очень велика — почти 27% на верхней и менее 16% на нижней челюсти.

Это легко объяснить — утрата или повреждение зуба в зоне улыбки  влечет за собой эстетический дефект, поэтому люди изо всех сил стараются их сохранить. К тому же, нагрузка на эти зубы меньше, их легче чистить, а любые, даже самые минимальные их повреждения легко заметить.

Чего не скажешь о больших коренных зубах. Некоторые пациенты на предложение имплантировать давно отсутствующую шестерку задают вопрос: «А зачем? Его же не видно!», не понимая важной функциональной роли боковых зубов.

К чему я все это вам рассказываю? К тому, что боковые зубы тоже важны. И их тоже надо имплантировать, пусть даже их не видно. В том числе, немедленно, т. е. сразу после удаления.

*   *   *

По сути, немедленная имплантация — это не эксперимент, не какая-то уникальность. На сегодняшний момент она составляет почти 50% от общего объема имплантологической работы. Мы делаем ее одновременно с остеопластикой, синуслифтингом, удалением восьмерок и т. д., стараясь объединить несколько операций в одну, тем самым снизив травматичность и стоимость хирургических этапов.

Остается лишь один вопрос — чем заканчивать операцию? В демонстрационных работах мы чаще всего видим коронку. В очень крутых случаях — временную коронку на заранее изготовленном индивидуальном абатменте — и это действительно выглядит очень классно. Но существует три вопроса, про которые нельзя забывать, вне зависимости от восхищения финишем операции:

1. Что дальше? Как всё это будет регенерировать?
2. Что будет, если что-то пойдет не так?
3. Как часто это вообще возможно?

Конечно, мы всегда рассчитываем получить запланированный результат и настраиваем на него пациента, но… признаемся честно, бывает всякое.

Хирургия в целом и хирургическая стоматология, в частности — это та область медицины, где результат лечения виден далеко не сразу. Если стоматолог поставил пломбу и сделал всё правильно — конфигурация пломбы со временем, практически, не поменяется. Если она чем-то не устраивает — пломбу можно снять, сделать новую. То же самое касается коронок, протезов. В дентальной имплантологии мы не можем говорить о результате, пока не пройдет хотя бы несколько месяцев после протезирования. То есть, друзья, результат лечения — это не законченная операция имплантации, не установленная немедленно  коронка на имплантат. Всё немного дольше и сложнее.

Поэтому к любым супраструктурам на имплантат (коронка, индивидуальный абатмент или формирователь) нужно относиться с известной степенью осторожности. Нельзя забывать, что

любые супраструктуры ограничивают наши возможности в дальнейшей работе с окружающими имплантат тканями

В лучшем случае, можно сделать шаг назад: убрать коронку, «заглушить» имплантат, через некоторое время приступить к работе с десной, затем вернуться к формирователю и т. д.

В худшем — удалять имплантат и всё начинать сначала.

Поэтому, даже если мы говорим о немедленной имплантации — это отнюдь не всегда означает немедленную нагрузку в виде коронки или даже формирователя десны. Иногда лучше не торопиться и пожертвовать сиюминутным достижением эстетики ради долгосрочного стабильного результата.

Вот пример.

Пациентка, молодая и красивая девушка. В много лет назад получила травму, в результате которой был сильно поврежден 41 зуб и частично разрушен 31 зуб (перелом режущего края). 41 зуб реставрировали на анкерном штифте, но со временем в его области развилась корневая киста. Пару раз делали цистэктомию с резекцией верхушки корня, но безрезультатно. Зуб вообще потерял внешний вид:

Пациентку это вконец достало она приняла решение заменить зуб имплантом.

И, вроде как, всё просто. Но в процессе лечения нам нужно решить несколько задач:

1. Окружающие зуб мягкие ткани. На 5 мм ниже зуба виден рубец от предыдущих операций и образовавшийся слизистотканный тяж. Это может повлиять на внешний вид десны.
2. После резекций и цистэктомий вестибулярная стенка лунки зуба имеет дефект — это видно по снимкам и КЛКТ. Нужно позиционировать имплантат так, чтобы он не контактировал с внешней стенкой и, в итоге, не просвечивал.
3. Размер импланта, в данном случае, имеет решающее значение. Вообще, для протезирования нижних резцов предназначены тонкие импланты диаметром 3.0 мм, которые сейчас есть в линейке почти всех нормальных производителей. И вот тут есть одна загвоздка. На тонкие трехмиллиметровые импланты выпускается очень ограниченное количество супраструктур, как правило это стандартные металлические абатменты плюс заготовка под индивидуальный абатмент — и всё. Связано это, в первую очередь, с ограниченными прочностными характеристиками. Именно поэтому установкой трехмиллиметровых имплантов лучше не злоупотреблять, даже если к месту и очень хочется. Имплант-то поставить можно, но вот если потом пациент захочет безметалловую коронку  — ортопед столкнется с трудностями. Вплоть до полной невозможности нормального протезирования.
4. Эта задача вытекает из предыдущей. Неоднократно слышу заморочки про расстояние между имплантами, либо расстояние между имплантом и зубом. На деле,  — и это неоднократно проверено, и не только мной, — какой-то большой значимости это не имеет. Но нужно соблюдать осторожность, чтобы не повредить корни соседних зубов.

Итак, мы удаляем зуб. Для этого делаем разрез, сохраняя межзубные сосочки:

Нужно увидеть костный край лунки — так будет проще ориентироваться по высоте.

Удаление зуба не представляет сложностей. Нужно просто делать всё очень нежно и аккуратно, чтобы не повредить окружающие ткани. Вот удаленный зуб:

А вот и сама лунка:

Лунка кровоточит — и это нормально. Кровотечение — это защитная реакция организма. Я бы больше переживал из-за его отсутствия, чем из-за сильного кровотечения.

Удаление зуба — это еще не все. Несмотря на проведенные ранее операции, у пациентки осталась корневая киста. Ее тоже нужно удалить. Мы делаем это прямо через лунку зуба:

Вот и сама киста. Ну, или гранулема. Как кому удобнее:

Всё готово к имплантации. Но какой имплантат использовать? Давайте порассуждаем.

Логически напрашивается тонкий имплантат диаметром 3.0 и длиной 13 мм. Мы легко добьемся первичной стабильности, получим достаточное расстояние до соседних зубов, якобы необходимое для сохранения межзубных сосочков. Но, уважаемые друзья, позвольте еще раз напомнить, что

КОНЕЧНАЯ ЦЕЛЬ ИМПЛАНТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ — ЭТО НЕ «ЛИШЬ БЫ УСТАНОВИТЬ ИМПЛАНТАТ», А ПОЛУЧЕНИЕ ДОЛГОСРОЧНОГО ПРОТЕТИЧЕСКОГО РЕЗУЛЬТАТА.

Поэтому, о протезировании нужно думать уже на этапе имплантации, чем раньше, тем лучше. И, как я написал выше, импланты диаметром 3.0 мм могут сильно его осложнить.

В связи с этим, мы выбираем имплант Dentsply Astratech диаметром 3.5 и длиной 13 мм. Это — минимальный диаметр импланта, на котором возможно эстетическое протезирование. Под данный размер платформы есть полный набор супраструктур — и это облегчает работу ортопеду.

Устанавливаем имплантат в лунку зуба:

Обратите внимание на глубину погружения импланта и расстояние от его стенки до корня зуба. Не нужно пытаться добиться высокой первичной стабильности путем чрезмерного погружения импланта. Это создаст сложности при протезировании. Лучше выставить его в правильное положение с оглядкой на соседние зубы (шейка импланта на уровне шеек естественных зубов), забыть про первичную стабильность (не так важна, как кажется) и недостаток окружающих тканей. Последние можно восстановить остеопластическими методами.

Что мы и делаем. Дефицит слизистой восполняем коллагеновой матрицей Geistlich Mucograft Seal. Небольшой размер как нельзя лучше подходит для данного случая. Чтобы удержать на месте вестибулярную стенку лунки зуба (а она, я напомню, уже с дефектом после цистэктомии), используем Bioss Collagen.

Поскольку первичная стабильность импланта не очень хорошая (он слегка подвижен), я принимаю решение отказаться от привычного в таких случаях формирователя десны, тем более, от временной коронки. Существует риск того, что пациентка просто неосознанно расшатает имплантат.

Поэтому мы закрываем его заглушкой и накладываем швы на лунку:

Со швами есть один нюанс. Нужно помнить, что излишнее натяжение прикрепленной слизистой оболочки вызывает ее деградацию и ухудшает качество. Поэтому в некоторых случаях лучше оставить рану слегка открытой, чем из последних сил стягивать слизистую оболочку. Особенно это касается лунок зубов и немедленной имплантации — не нужно добиваться герметичности. Разумеется, если не проводилась остеопластика.

Операция закончена. Она не долгая и не сложная, поэтому пациентка получает стандартные рекомендации и назначения. Реабилитационный период проходит без особенностей, швы снимаем через неделю.

Продолжение лечения планируем через три месяца. Этого достаточно для интеграции импланта.

Вот внешний вид области операции через три месяца:

Несмотря на то, что мы оставили послеоперационную рану, фактически, открытой, она отлично зажила вторичным натяжением, и мы получили достаточные для эстетики объемы прикрепленной кератинизированной десны.

Можем приступить к установке формирователя десны.

И вот тут тоже есть маленькая хитрость. Разрез для удаления заглушки и установки формирователя мы делаем не вдоль альвеолярного гребня, а поперек:

При таком разрезе во время установки формирователя (а он имеет коническую форму), слизистая оболочка смещается в стороны соседних зубов и формирует межзубные сосочки:

Так, фактически, одним движением, мы создаем естественную форму десны и контур прорезывания зуба. Нужно ли говорить, насколько это важно для дальнейшего протезирования?

Швы в данном случае не нужны. Послеоперационный период проходит, практически, незаметно, никаких ограничений по режиму нет.

Через пару недель ортопед, мой друг Давид Ахинян приступает к изготовлению временной коронки.

Почему временной? Потому что у пациентки остаются нерешенные проблемы в полости рта, с которыми изготовление постоянной керамической коронки было бы слишком рискованным. В частности, не решен вопрос с реставрацией соседнего 31 зуба — и вы это видите.

Вот временная коронка через 2 недели после установки:

Коронка изготавливается из композита на временном абатменте, к импланту фиксируется винтом. По режущему краю вы видите закрытую пломбой шахту винта. Разумеется, у постоянной коронки такого нет.

Результат? Еще нет. Даже о результате имплантологического лечения говорить рано. Нужно подождать некоторое время и посмотреть, как будут вести себя окружающие имплантат ткани.

Тем временем, мы решаем другие стоматологические проблемы нашей пациентки. Временная коронка полностью функциональна (хотя, не очень эстетична), о ней можно забыть.

Вот эта же коронка на импланте через 6 месяцев:

Конфигурация мягких тканей вокруг временной коронки изменилась, причем в лучшую сторону. Сравните левую фотографию с той, что выше. Видите разницу?

Такая ситуация говорит о том, что с имплантом всё в порядке, и далее ничего с ним не случится. Ни через год, ни через два, ни через двадцать лет.

Конкретно по этому сегменту: Давиду нужно провести реставрацию соседнего 31 зуба, на импланте поменять временную коронку на постоянную керамическую. И всё.

*   *   *

Давайте сделаем какие-нибудь выводы из данного клинического примера.

1. Наличие гранулемы или корневой кисты не является противопоказанием к немедленной имплантации. Разумеется, до известного предела. Этот предел — возможность стабилизировать имплантат в правильном положении в оставшемся после удаления и цистэктомии объеме костной ткани.
2. Первичная стабильность импланта — не самое важное. Не нужно пытаться добиться высокой первичной стабильности, меняя положение импланта на компромиссное. Не нужно пытаться «вкрутить» имплантат глубже, менять направление оси и т. д.  Всё это может сильно осложнить последующее протезирование и ухудшить результат.
3. Использование имплантов диаметром 3.0 мм в эстетически значимой зоне сильно ограничивает выбор протетической конструкции. Потому что на трехмиллиметровые импланты выпускается ограниченное количество супраструктур.
4. Любые супраструктуры сильно ограничивают наши возможности в дальнейшей работе с окружающими имплантат тканями. И, если есть сомнения в их «идеальности», лучше не рисковать с одномоментной установкой формирователя, абатмента или коронки. Да, мы немного затянем с получением эстетического результата, но он будет лучше.
5. Коллагеновая матрица вполне может быть заменой свободному соединительнотканному лоскуту при превентивной мукопластике в случае немедленной имплантации. Впрочем, мы об этом уже говорили.
6. При достаточной толщине десны над имплантом, можно делать поперечный разрез для установки формирователя. Так проще формировать контур прорезывания и окружающую зуб слизистую оболочку.

С удовольствием отвечу на ваши вопросы или комментарии ниже. Ну и, приходите на #XIVEDAY, я расскажу вам о немедленной имплантации более подробно!

С уважением, Станислав Васильев.