Продолжение темы про остеопластику или «наращивание костной ткани». Рекомендую ознакомиться с соответствующими статьями здесь, здесь и здесь.

Нередко я получаю письма и вопросы следующего содержания:

…Здравствуйте. Случилось следующее: врач поставил мне два импланта и засыпал дополнительно материал белую крошку. На 4 день швы разошлись и весь материал сыпется мне в рот… Вопрос — что делать в данной ситуации? Удалять импланты и материал? Не знаю что вообще делать, помогите советом…

Что делать в таких случаях? Почему так происходит? Давайте попробуем разобраться.

На фотографиях — пример использования ксенотрансплантата Bio-Oss в области установленных имплантов. Взято отсюда>>

В 1858 году немецкий ученый Рудольф Вирхов (Rudolf Virchow) сформулировал один из основных биологических законов «Omnis cellula e cellula», по-русски звучащий как «клетка от клетки». То есть, уже полтора века назад ученые знали, что источником новых тканей и клеток в организме являются живые клетки. Применительно к теме имплантологии и остеопластики («наращивания костной ткани»), данный принцип можно сформулировать следующим образом:

«Для регенерации костной ткани нужны живые клетки костной ткани».

Это базовый принцип всей остеологии и имплантологии. Запомните его, пожалуйста.

Что такое остеопластический материал?

Любой, даже суперсовременный остеопластический представляет собой органический/неорганический субстрат, АБСОЛЮТНО лишенный клеток. Теоретически, можно взять морской песок, очистить и простерилизовать его — и это будет точно такой же остеопластический материал, как и любой другой (практически же, существует материал Biograin от 3iBiomet, представляющий собой не что иное, как измельченное стекло).

Если бы в материале были клетки, то он обладал бы антигенной активностью — при его попадании в организм сразу возникала бы иммунная реакция. А так, остеопластический материал полностью лишен антигенов, и иммунная система организма просто «не видит» его.

Как работают остеопластические материалы?

Из написанного выше ясно, что сами по себе остеопластические материалы не способны к регенерации. Они не превращаются в костную ткань и не замещают ее. Совершенно бесполезно сыпать порошок «искусственной кости», смоченной в физрастворе, плазме или крови в место дефекта — на 95% он не превратится в полноценную костную ткань.

Также следует знать, что, вопреки распространенному мнению, остеопластические материалы, в своем большинстве, не служат питательной средой для вновь образующейся костной ткани, не стимулируют ее рост «из ничего». Они не содержат ни факторов роста костной ткани, ни факторов дифференцировки стволовых клеток, условно находящихся в крови. Поэтому пропитка материала кровью или плазмой, чаще всего, ничего не решает.

Кстати, большинство ошибок и осложнений при остеопластике связано с непониманием данного принципа.

Так для чего же они нужны?

Попробуем рассмотреть процесс регенерации костной ткани после операции остеопластики, проведенной с использованием аутогенной костной стружки.

В качестве «наполнителя» мы взяли кусочек собственной костной ткани пациента, перемололи ее в стружку и поместили в место дефекта в надежде, что со временем она превратится в нормальную кость.

Совокупный объем костной стружки всегда больше, чем объем костного блока, из которого она получилась. Поэтому со временем за счет частичного «рассасывания» (лизиса, по-научному, он является следствием посттравматического воспалительного процесса), пересаженная аутокостная стружка дает «усадку» — теряет объем. Это нормальный процесс, хирурги про него знают, поэтому всегда пересаживают костную ткань «с запасом» и используют специальные мембраны или пластины, чтобы свести процесс лизиса костной ткани к минимуму.

Параллельно с лизисом, идет процесс регенерации костной ткани — живые клетки кости (остеобласты) делятся и производят межклеточное вещество костной ткани. Если процессы лизиса и регенерации уравновешены, то мы получаем идеальный результат — тот самый объем костной ткани, как и планировали.

Однако, на практике, процессы лизиса всегда опережают регенерацию (КПД<1) — отсюда и явление усадки, которое заметно даже при использовании аутокостных блоков, хоть и в значительно меньшей степени. Поэтому необходимо нечто, что позволит удержать заданный объем.

Как раз для этого используются остеопластические материалы. Благодаря длительному периоду лизиса (или вообще его отсутствию, как в случае с Biograin), они способны длительное время удерживать заданный объем в нужном участке альвеолярного отростка. Поэтому клетки костной ткани, находящиеся между частиц материала, имеют пространство для размножения и регенерации.

Просто и понятно, правда?

Из вышесказанного следует несколько особенностей использования остеопластических материалов, вне зависимости от производителя и формы выпуска:

1. Необходимо смешивать остеопластические материалы с аутокостной стружкой, как минимум, в пропорции 50/50.
2. Для реконструкции двух- или трехмерных дефектов альвеолярного отростка, в обязательном порядке использовать мембраны, без разницы — резорбируемые или нет. Мембрана должна быть жестко зафиксирована с помощью винтов или пинов. Также желательна опора для нее, в виде каркаса, винтов или  минипластины.
3. Нельзя утрамбовывать остеопластический материал. Это не добавит плотности новообразованной костной ткани, но зато может создать условия для его капсулирования.
4. Любой материал используется с излишком, чтобы компенсировать усадку. Аутокостная стружка — штука дефицитная, поэтому остеопластические материалы нам очень помогают — можно увеличить объем трансплантата в два раза.

5. Любой остеопластический материал очень чувствителен к инфицированию. В связи с этим, качественные швы на слизистую оболочку — это наше всё. В отличие от естественных тканей организма, он лишен клеток (в т. ч. и защитных), поэтому малейшее инфицирование трансплантата приводит к потере результата.

Неприятный вывод: при работе с остеопластическими материалами. нам всё равно нужно делать забор аутотрансплантата — либо в виде костного блока с последующим превращением в стружку, либо в виде стружки (с применением специальных скребков-харвестеров или костной ловушки).

Напоследок хочу отметить, что существенной разницы в результате при использовании различных остеопластических материалов нет. Не следует думать, что Bio-Oss «приживется» там, где «не прижился» другой ксенотрансплантат. Не нужно надеяться и искать какие-то волшебные свойства там, где всё объяснимо простыми законами физиологии.

Ну и, при правильном применении остеопластических материалов результат операции вполне сопоставим с пластикой аутокостными блоками (всего 2-3% осложнений). Важно только использовать их с головой и по назначению.

Подробнее почитать про остеопластику и варианты работы с остеопластическими материалами можно в моем блоге.

Спасибо за внимание.
С уважением, Станислав Васильев.