Недавно в журнале Dentsply Implants Magazine (#3 2015) вышла моя статья, посвященная имплантационной системе XiVE и немедленной имплантации. Для того, чтобы подогнать статью под формат журнала и выделенное место, мне, разумеется, пришлось ее слегка урезать и отцензурить. А сегодня, в рамках подготовки к лекции по немедленной имплантации OneDrive.OneHole, я хотел бы представить ее вам в том виде, в каком задумал. Ну и, не забывайте про XiVEDAY, посвященном не столько немедленной имплантации, сколько имплантационной системе XiVE.

*  *  *

В своем становлении дентальная имплантология пережила несколько выраженных этапов развития. Не вдаваясь в теоретические подробности, можно заметить, как она прошла путь от тезиса «есть костная ткань – есть имплант» до понимания роли окружающих имплантат мягких и твердых тканей в долгосрочном эстетическом и функциональном результате имплантологического лечения.

Последним можно объяснить столь широкий интерес к остеопластической и мукогингивальной хирургии: сейчас редкая операция, особенно в эстетически значимой зоне, обходится без дополнительных манипуляций с костной тканью или слизистой оболочкой. И теперь мы вполне уверенно можем сказать, что атрофия альвеолярного гребня и утрата прикрепленной десны перестали быть не только противопоказанием, но и серьезным ограничением для имплантологического лечения.

Но, с другой стороны, зачем терять, если можно сохранить и использовать? Возможно ли для задействовать для имплантации те объемы костной ткани и слизистой оболочки, которые остаются сразу после удаления зуба?

Если учесть, что при заживлении лунки и интеграции импланта происходят одни и те же физиологические процессы, а именно – регенерация, частным случаем которой является остеоинтеграция, то объединение двух этапов, удаления зуба и установки импланта, в один выглядит более, чем логичным и обоснованным.

Несмотря на обилие публикаций, посвященных немедленной имплантации и немедленной нагрузке, для многих докторов эта тема остается весьма спорной, ибо нет единого взгляда на показания и противопоказания к проведению подобных операций. В статье ниже я хотел бы поделиться собственным опытом работы в данном направлении.

Возможности

В каких случаях немедленная имплантация возможна, а когда от нее лучше воздержаться?

Существует ряд критериев, исходя из которых принимается решение о проведении операции немедленной имплантации:

1. Стадия воспалительного процесса. За редким исключением большинство зубов удаляются из-за развитого воспалительного процесса (периодонтита) и невозможности его терапевтического лечения и/или реставрации зуба цивилизованными методами. Ремиссия или хроническое течение заболевания говорит о том, что организм «справляется» с воспалительным очагом – и с этой точки зрения, наличие даже обширного периапикального процесса не является противопоказанием к установке импланта в лунку зуба. И наоборот, обострение периодонтита, болевой синдром, гноетечение и т. п. является противопоказанием к немедленной имплантации.

Это, разумеется, относительно, потому степень риска оценивается в каждом конкретном клиническом случае (рис. 1-4):

Другими словами, до определенных пределов (каких – рассматривается индивидуально) даже острый воспалительный процесс не является абсолютным противопоказанием для операции немедленной имплантации.

2. Сочетание имплантологического лечения с другими видами комплексной стоматологической реабилитации. К примеру, при патологии прикуса и планируемом ортодонтическом лечении немедленная имплантация может серьезно помешать перемещению зубов, и поэтому иногда откладывается даже при прочих благоприятных факторах. Более того, при патологии прикуса перед операцией немедленной имплантации нужно ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультироваться с ортодонтом и решить, не помешает ли имплантация будущему ортодонтическому лечению, если пациент когда-нибудь надумает им заняться.

3. Возможность стабилизировать имплантат в оставшемся после удаления зуба объеме костной ткани. И это, пожалуй, один из ключевых и самых непредсказуемых факторов, поскольку объемы костной ткани в области будущей имплантации сильно зависят от того, как, каким методом и насколько аккуратно мы удаляем пораженный зуб. Также длительно существующий периапикальный воспалительный процесс нередко приводит к выраженной деструкции костной ткани, что уменьшает ее объемы, поэтому решение об установке импланта принимается только после удаления зуба и внимательного изучения его лунки.

Учитывая последнее стоит заметить, что одним из факторов, определяющих стабильность импланта в «проблемных» объемах костной ткани являются его макродизайн и хирургический протокол при установке. Другими словами, форма и размер имплантата, характер и шаг резьбы, конструктив ортопедической платформы во многом определяют его устойчивость в лунке зуба. А в некоторых случаях – возможность немедленной функциональной нагрузки на имплант.

XiVE и факторы успеха немедленной имплантации

Разработанная в 2001 году имплантационная система XiVE – одна из первых, при разработке которой учитывалась возможность немедленной имплантации и немедленной нагрузки.

Помимо сбалансированного макродизайна, позволяющего добиваться хорошей стабильности, практически, в любом объеме и при любом биотипе костной ткани, его отличало наличие в комплекте поставки временного абатмента Temp Base, который мог быть использован как для прямого изготовления временной протетической конструкции, так и для фиксации специального колпачка Temp Base Cap, служащего основой временной коронки. Плюс набор, позволяющий проводить имплантацию и временное протезирование «одними руками» — все это сделало XiVE, пожалуй, самой удобной системой, предназначенной для немедленной имплантации. Таковым он остается и по сей день.

Ключевым фактором удержания импланта в подготовленной лунке является характер резьбы. Многие производители в погоне за высокой степенью первичной стабильности пошли в сторону увеличения шага и размера резьбы – получившиеся «агрессивные» импланты, с одной стороны, действительно обладают очень хорошей первичной стабильностью, которая позволяет проводить, в том числе, немедленную протезирование. С другой стороны, подобный характер резьбы в сочетании с агрессивным хирургическим протоколом (который, как правило, подразумевает меньшее количество этапов подготовки лунки) приводит к избыточной травме окружающей имплант костной ткани и, как результат – к худшему долгосрочному прогнозу.

Импланты с малым шагом и размером резьбы в сочетании с соответствующим хирургическим протоколом с одной стороны, действительно меньше травмируют костную ткань и, статистически, позволяют добиться лучших долгосрочных результатов, но, с другой стороны, в некоторых случаях немедленная имплантация (и немедленная нагрузка) с их использованием невозможна из-за отсутствия хоть какой-то первичной стабильности.

Разработчикам системы XiVE удалось найти «золотую середину» макродизайна имплантов: многоэтапный хирургический протокол позволяет получить лунку, точно соответствующую размеру импланта, что снижает травматическое воздействие на окружающую костную ткань, а форма импланта и характер резьбы позволяют добиться хорошей первичной стабильности даже в самых сложных условиях.

Хирургический протокол в сочетании с конструктивом имплантов XiVE взаимосвязаны с критериями успешной имплантации следующим образом:

— атравматичность при установке обеспечивается многоэтапным хирургическим протоколом и точным соответствием размера финишной фрезы размеру импланта. Это позволяет готовить без труда готовить лунки даже в самых сложных условиях, сохраняя при этом даже очень тонкие стенки костной ткани (рис 8, 9, 10):

— стабильность, т. е. способность удерживаться в подготовленной лунке определяется не только макродизайном импланта, но и диапазоном размеров. Конструктив имплантов XiVE, наличие в размерном ряду имплантов диаметром 5.5 мм позволяют проводить стабилизировать имплантат даже в больших лунках (рис. 11, 12, 13):

— низкое трение позволяет без значительных усилий фиксировать имплантат в подготовленной лунке. Избыточное трение ведет к повышению крутящего момента при установке импланта, что в свою очередь, не только негативно влияет на окружающую костную ткань, но и может привести к износу или повреждению самого импланта. Особенно актуально это при работе с имплантами длиной 13 мм и более.

Характер и форма резьбы, рационально спланированный хирургический протокол не позволяют импланту XiVE «заклиниваться» — поэтому установка даже длинных имплантов легко проводится в диапазоне до 40 Нм, достигается высокая степень первичной стабильности при минимальной травме окружающей костной ткани (рис 14, 15, 16):

— изоляция является важным фактором выживаемости имплантов в долгосрочной перспективе. В отличие от естественных зубов, окружающая импланты слизистая оболочка не срастается ни с абатментом, ни с имплантом, образуя вокруг них что-то вроде плотной муфты, которая, однако, не препятствует проникновению микрофлоры к окружающей имплант костной ткани. Учитывая этот фактор, чем дальше точка контакта «имплант-абатмент» от точки «имплантат-костная ткань», тем меньше риски инфицирования пришеечной области импланта и развития периимплантита. Именно эту цель преследует концепция Platform Switch, переключения ортопедических платформ (рис 17, 18, 19, 20, 21, 22):

Таким образом, морфология импланта XiVE позволяет получить качественный и предсказуемый результат при немедленной имплантации в исключительно широком диапазоне клинических случаев. А наличие в комплекте поставки временного абатмента TempBase сильно упрощает реализацию немедленной функциональной нагрузки сразу после протезирования (рис 23, 24, 25, 26, 27):

На сегодняшний день большинство производителей имплантов предлагают собственные протоколы немедленной имплантации. Некоторые из них выпускают новые линейки имплантов и совершенствуют существующие компоненты. При этом, имплантационная система XiVE уже с 2001 года представляет из себя мощный универсальный инструмент для решения широчайшего спектра имплантологических задач: фактически, такие диаметрально противоположные работы, как немедленная имплантация в эстетически значимой зоне и тотальное протезирование по системе «всё на четырех» (при значительной атрофии альвеолярного гребня), решаются одним типом имплантов и одним набором инструментов.

Наверное, в этом главное преимущество XiVE в сравнении с другими имплантационными системами. А если добавить к этому простой и понятный хирургический протокол, широкий спектр дополнительных инструментов и супраструктур – становится понятно, почему эта имплантационная система пользуется большой популярностью у имплантологов.

Универсальность. Предсказуемость. Доступность. Удобство в работе.
Мне больше нечего к этому добавить.