Друзья, прошу прощения за длительное отсутствие. Декабрь выдался весьма суровым с точки зрения работы — каждую неделю проходили какие-то мероприятия и лекции, к которым, разумеется, нужно было готовиться. А это занимает определенное время, что, в сочетании с клинической практикой, заставило меня на время забыть о сайте и блоге. Надеюсь, что со временем я привыкну к такому темпу работы и буду вновь регулярно что-нибудь писать.

Я очень серьезно подхожу к тому, что публикую здесь, на сайте. Все, что вы здесь видите — это моя работа и ее результаты. В отличие от, например, терапии или протезирования, результат имплантологического лечения виден далеко не сразу. С наложением швов на операционную рану лечение не заканчивается. Самое интересное и важное, происходит уже после того, как операционная рана зажила. Поэтому, чтобы показать вам, уважаемые друзья, операцию остеопластики, мало ее провести и заснять. Нужно дождаться результатов лечения, а в идеале — результатов протезирования. А еще лучше — подождать некоторое время (как минимум, 6 месяцев) после протезирования — и только потом говорить о результатах лечения. Публикация «просто операции» мне немного непонятна — ну да, мы умеем это делать, и что? С таким же успехом, я мог бы показать вам «успешную» операцию пересадки почки в стоматологической операционной, но вот вопрос — можно ли считать ее успешной, если прогноз неясен?

Мы с вами много беседовали об операциях остеопластики, о различных методиках, которыми можно «нарастить» костную ткань в области будущей имплантации. Почитать про это можно здесь и здесь. А сегодня я хотел бы показать вам одну работу, которую я начал более года назад. А заодно рассказать о ее нюансах. Вы знаете, что секретов у меня нет, поэтому буду рад вашим вопросам и ремаркам в комментариях.

*  *  *

Существует множество методик остеопластики, причем, в стоматологических сообществах ведутся яростные споры о том, какая методика остеопластики круче и лучше. В своей клинической практике я использую множество методов «наращивания» костной ткани. Например:

1. Остеопластика с использованием аутокостных фрагментов. Проще говоря, пересадка костных блоков.

причем,нередко мы можем сочетать ее с одномоментной установкой имплантов. Таким образом, уменьшается количество хирургических этапов, и, следовательно, травматичность, время и стоимость лечения.

Вот установка импланта сразу с остеопластикой:

напомню, что остеопластика с использованием аутокостных фрагментов — это самый доступный и, одновременно, самый результативный вид остеопластических операций. Результат лечения через 3 месяца:

обратите внимание на полированную фаску вокруг торца импланта. Еще одно доказательство того, что все полированные части любых имплантов должны находиться выше уровня костной ткани. К полированным частям костная ткани не прирастает — и это хорошо видно на данной фотографии.

Вроде, как всё успешно — костная ткань восстановлена, имплантат интегрирован. Но это ли результат лечения? Конечно нет. Результатом имплантологического лечения является, как минимум, успешное протезирование. Вот фотография через полгода после протезирования:

обратите внимание на состояние десны и окружающих коронку тканей. Именно это я называю приемлемым результатом имплантологического лечения.

2. Другой способ — это так называемая «направленная тканевая регенерация» с использованием биоматериалов, каркасов и мембран. В определенных клинических ситуациях это очень хороший метод. Как, например, в этом случае.

У пациентки уже было несколько неудачных операций остеопластики, поэтому донорских участков, где можно было бы получить достаточное количество костной ткани для пересадки нет. А проблема в виде значительной атрофии костной ткани есть:

Что делать в данной ситуации? Аутокостный фрагмент в виде «каркаса» был бы неплох, но взять его негде. Поэтому мы строим, каркас из титановой сетки:

Потом заполняем смесью биоматериала и аутокостной стружки.

Запомните: использовать в чистом виде биоматериал, даже самый крутой (типа Geistlich BiOss) ни в коем случае нельзя!

Сверху закрываем всё барьерной мембраной:

И вот это не совсем правильный порядок. Точнее, с точки зрения канонической методики, он правильный, но будет лучше, если сначала будет уложена барьерная мембрана, а потом — сетка. Как показывает практика, это позволяет решить целый ряд проблем при последующем лечении.

Через 3 месяца можно делать имплантацию. Вот мы открываем область остеопластики и видим:

Если бы мы зафиксировали титановую сетку поверх барьерной мембраны, а не наоборот, нам было бы легче ее потом удалить. Тем не менее, у нас получился достаточный объем костной ткани для установки имплантов:

Это, конечно, не результат лечения, а результат только одного этапа — остеопластики. С помощью титановой сетки, барьерной мембраны и ксенотрансплантата мы воссоздали достаточный объем костной ткани, практически, из ничего. Метод хорош, но он очень дорогостоящий, трудоемкий и, к сожалению, не всегда применимый.

3. Направленная тканевая регенерация с использованием только барьерных мембран.

Да, и такое тоже бывает) Как, например, в данном случае. Пациентка потеряла два передних зуба в результате травмы, это нередко сопровождается потерей некоторого объема костной ткани. В данном случае, мы, конечно же, можем сразу поставить импланты, но они окажутся не в том положении, какое нужно для нормального протезирования в эстетически значимой зоне. А поставить импланты в правильное положение не позволяет недостаток костной ткани.

тут всё просто. С помощью остеохарвестера мы получаем достаточный объем аутокостной стружки. Фиксируем барьерную мембрану:

с помощью нее и аутокостной стружки формируем будущие контуры альвеолярного гребня. Напомню, что наша пациентка — девушка, а для нее очень важна красивая улыбка. В данном случае, мы начинаем думать об этом уже на этапе остеопластики:

через три месяца мы открываем рану для установки имплантов:

и всё бы хорошо, но вот аутокостная стружка, даже с ксенотрансплантатом, дает усадку. Иногда значительную, до 30%  — и это надо предвидеть. Формируемый объем должен быть на треть больше планируемого.

Устанавливаем импланты — они оказываются именно там, где и должны:

Конечно же, это тоже не результат лечения, но результат остеопластики. Как я уже сказал, метод очень хороший и надежный, Но, к сожалению, весьма дорогостоящий и не всегда применимый. В частности, большие объемы костной ткани в определенных участках зубного ряда восстановить с помощью него сложно, а иногда и просто невозможно.

4. Комбинированные методики: аутотрансплантация костных фрагментов в сочетании с барьерными мембранами и биоматериалами.

Это одна из наиболее популярных методик остеопластики, особенно в последнее время. Например:

мы удалили четверку, планируем немедленную имплантацию, но для установки имплантов в область давно отсутствующих зубов необходимы остеопластика и синуслифтинг:

Что мы и делаем. В лунку зуба ставим имплантат. Делаем синуслифтинг. Костный фрагмент, который получился при создании доступа в субантральную полость. мы используем в качестве «каркаса» для будущего объема альвеолярного гребня:

Получившееся пространство заполняется биоматериалом в смеси с аутокостной стружкой:

И закрывается барьерной мембраной:

Через три месяца:

Объем получился настолько большим, что имплантат зарос почти полностью. Теперь у нас достаточное количество костной ткани для установки имплантов в область пятого и шестого зубов:

Вуаля! Не результат лечения, но результат остеопластической операции!

К чему я вам всё это показываю? А к тому, уважаемые друзья, что совершенно глупо придерживаться только одной методики остеопластики, отрицая все остальные. Это как в моей любимой поговорке про плохого танцора и мешающие ему части тела. У каждой из методик остеопластики есть свои плюсы и минусы, они могут отличаться в зависимости от конкретной клинической ситуации. Их надо знать и уметь использовать.

Поэтому в каждом клиническом случае мы выбираем метод «наращивания» костной ткани, наиболее подходящий данному пациенту. Более того, даже в одной клинической ситуации у пациента есть выбор, какой метод применить. Конечно, чтобы это не было в ущерб результату лечения.

Например, я нередко слышу о том, что использование аутокостных блоков не очень хорошо, ибо они со временем рассасываются -так утверждают любители мембран и биоматериалов. Так ли это? Попробую ответить на данный вопрос.

В данном случае по ряду причин мы выбрали остеопластику методом аутотрансплантации костного фрагмента. Мы удалили седьмой зуб, поставили импланты в область шестого и пятого зубов, а недостаток костной ткани восполнили с помощью аутокостного блока:

Мы не использовали какие-то биоматериалы и мембраны. Только аутокостный блок. Дырок в блоке или принимающем ложе тоже не делали:

Вид раны после операци:

выглядит, конечно, не очень приятно. А вот снимок:

Несложная такая хирургическая операция. Обычные рекомендации, обычный послеоперационный период.

Через три месяца:

Судя по винтам, есть незначительная атрофия. Посмотрим, что внутри?

Сравните это со снимком выше. Велики ли потери объема? Ничтожны.

Ставим формирователи десны:

Разумеется, контрольный снимок:

Обратите внимание на характер заживления лунки седьмого зуба.

Итак, моя работа с пациентом закончена. Дальнейшее лечение проводит наш ортопед, Аветисян Роберт. Он изготавливает протетические конструкции на импланты.

Через 2 месяца после протезирования:

И вот, результат, который можно считать финальным. Прошло больше года после протезирования и, примерно, 15 месяцев после операции имплантации/остеопластики:

Есть ли потеря объемов из-за лизиса блока? Нет. А что на снимке?

снимок:

На снимке тоже никаких проблем. Всё в пределах нормы.

Пациентка довольна — мы уложили несколько операций  в одну, а всё лечение в данном участке заняло чуть больше четырех месяцев. Объективно — тоже никаких проблем. Вот это, друзья, и есть почти финишный результат лечения. А не конец операции или установка коронок, как принято считать.

Итак, друзья, надеюсь, что данной записью я убедил вас, что не бывает плохих методик, бывает неправильная их реализация. Про аутотрансплантацию костных блоков нередко говорят, что блоки лизируются и уменьшаются в объемах, и поэтому нужно использовать другие виды остеопластики. На деле, у лизиса блоков и утраты его объема есть ряд вполне себе объективных причин. Обозначим их.

Почему рассасываются костные блоки после остеопластики?

1. Если костный блок выглядит как экзостоз. То есть, он слишком выдается за пределы нормального контура альвеолярного гребня и имеет острые углы. Площадь контакта костного блока и принимающего ложа менее 40% поверхности.
2. Если костный блок имеет выраженный кортикальный слой, т. е. взят из участка, имеющего I-II биотип костной ткани
3. Вопреки расхожему мнению, перфорация блока или принимающего ложа никак не способствует быстрой регенерации, а в некоторых случаях наоборот, является причиной утраты объема
4. При мобилизации и ушивании операционной раны над блоком оказывается лоскут без надкостницы
5. Костный блок неплотно прилегает к принимающему ложу и ничем не защищен.
6. Излишнее натяжение краев операционной раны при ушивании.

Исключите все шесть пунктов — и вы получите один из самых доступных и надежных методов остеопластики. Если что-то исключить не удается (например, пункты 1, 2, 5) — имеет смысл подумать о другом виде «наращивания» костной ткани.

Удачи вам!

С уважением, Станислав Васильев.