Для начала, позвольте поделиться небольшой предысторией.

В сентябре 2015 года мне позвонила Петракова Светлана и спросила, не хочу ли я выступить на международном конгрессе и рассказать что-нибудь интересное про имплантационную систему Xive. Конечно, — ответил я, — для меня это большая честь, я с удовольствием поучаствую. Вот только тему придумаю….

В то время Dentsply Sirona Implants по Xive было два эксперта, Заур Эристов и я.

Я знал, что Заур тоже будет выступать, поэтому позвонил ему, чтобы согласовать тему. Конёк доктора Эристова — это немедленная имплантация, по ней он и собирался делать доклад. А с чем-же выступать мне? Мне была нужна тема, которая в лучшей степени раскрыла бы потенциал и свойства Xive и показала её преимущества в сравнении с другими имплантационными системами.

Такой темой стало для меня формирование десневого контура, которую я, как и многие мои коллеги считали едва ли не самым слабым местом Xive. Мой выбор также укрепил все возрастающий и, на мой взгляд, часто излишний интерес хирургического сообщества к мукогингивопластике, всем этим «шашлыкам», ССТ, СДТ и т. д. 

Так, в начале 2016 года я начал большое клиническое исследование, целью которого поставил разработку чётких и однозначных критериев выбора методов формирования и сохранения десневого контура, выработку показаний к дополнительным гингивопластическим процедурам.

В нём приняли участие почти 300 пациентов, в ходе исследования мы провели несколько сотен хирургических операций, причём каждый приём, оперативный или контрольный, обязательно документировался и фотофиксировался. В результате, за полтора года мы собрали около трех гигабайт данных, а последние строки и слайды презентации я дописывал и дорисовывал, буквально, за несколько дней до конгресса. 

Если тебе доверили выступить на международном конгрессе,  — полагал я,  — нужно сделать на самом деле что-то потрясающее.

Но… сам доклад… Представляете, что это такое — уложить полтора года работы в 20-минутное выступление? Если быть кратко, то получилась хуета.  Наглядная иллюстрация:

Год назад, я сделал стендовый доклад на выставке ДенталЭкспо,

но получилось так себе: шумно и мутно. Вдобавок, с противоположного стенда Штрауман мне показывали FUCKушки и строили смешные рожи. В общем, опять хуета.

Между тем, исследование-то получилось интересным и ёмким, а сама тема — очень актуальной. Поэтому я решил написать для вас статью.

Итак, друзья, сегодня мы поговорим о сохранении и формировании десневого контура на этапах имплантологического лечения. Традиционно, в качестве примера мы возьмём имплантационную систему Xive. Конечно, это не значит, что других имплантатов и формирователей это не касается — полученную информацию вы можете использовать при работе с любой имплантационной системой.

 1. Кератинизированная десна и её клинические параметры

В хирургической практике принято разделять слизистую оболочку альвеолярного гребня на два типа, прикреплённую (кератинизированную) десну и подвижную слизистую.

В некоторых руководствах и учебниках прикреплённую десну называют «жевательной», а выстилающую «покровной», что является, на мой взгляд,  более правильным определением с точки зрения свойств и функции. В контексте сегодняшней темы мы обозначим словом «десна» жевательную (кератинизированную или прикреплённую) слизистую оболочку, далее речь пойдёт только о ней.

У неё есть два значимых, с точки зрения клиники, параметра, ширина L  и толщина D:

Эти параметры индивидуальны для каждого человека и для каждого из участков зубного ряда.

Ранее, мы говорили с вами о том, что после удаления зуба с альвеолярным гребнем происходит ряд морфофизиологических изменений, в совокупности называемых атрофией. Визуально, это выражается в уменьшении линейных размеров участка после удаления зуба.

Другой вопрос, за счёт чего, за счёт каких тканей это происходит?

Для того, чтобы это выяснить, мы изучили атрофические изменения в 147 случаях удалений одиночных зубов. Каждый раз мы делали КЛКТ до операции, повторяли её через 8 недель, а на каждом послеоперационном осмотре фотофиксировали состояние слизистой оболочки. В итоге, мы получили такие результаты (ордината размечена в миллиметрах):

то есть, наибольшие атрофические изменения после операции удаления зуба были в области премоляров и моляров, в то время как совокупная ширина альвеолярного гребня в области резцов и клыков менялась не так сильно. О влияющих на атрофию альвеолярного гребня факторах можно почитать здесь >>.

Проведённое исследование показало еще один неожиданный результат:

слизистая оболочка практически не меняет своих параметров после удаления удаления зуба

То есть, атрофируется (и фактически меняется в размерах) только костная ткань, в то время как слизистая оболочка остаётся почти неизменной.

Это согласуется с опубликованными ранее данными европейских исследований, в частности Д. Тома и Р. Юнга:

Из этого этапа своей работы я могу сделать два вывода:

Вывод 1. Мы можем добиться приемлемого результата имплантологического лечения, работая лишь с костной тканью.

Что, собственно, мы и делаем:

Вывод 2. Подменять остеопластику и пытаться компенсировать костную атрофию с помощь мукогингивопластики, как минимум, некорректно.

Кстати, тот же Д. Тома в одной из своих работ утверждал, что показания к мукогингивопластике в современной имплантологии слишком уж широки, и её часто делают неоправданно. В этом я полностью с ним согласен.

 2. Имплантационная система Xive и её место в Dentply Sirona Implants

Про Xive написано не много, а очень много. С наиболее полным обзором имплантационной системы можно ознакомиться здесь>>. В контексте этой статьи, я считаю нужным сосредоточиться на ортопедической платформе и компонентах для формирования десны.

Для начала, вспомним три типа имплантатов (полное описание и разбор — в этой статье>>):

и виды ортопедических платформ (в этой статье>>):

Компании Dentsply Sirona Implants, путём покупки и поглощения, удалось консолидировать по своим брендом три совершенно разные имплантационные системы и четыре типа имплантатов:

Мы можем получить хороший результат формирования десневой манжеты, используя стандартные формирователи каждой из этих систем:

Признаться, я вообще не вижу разницы между имплантационными системами на этом этапе и могу привести вам +100500 примеров хороших результатов, никак не зависящих, ни от марки имплантатов, ни от платформы.

Однако, многие доктора традиционно считают, что плоские платформы сложнее в работе, в т. ч. на этапе формирования десны. Если честно,  я и сам до определённого времени считал, что формирователи — это самое слабое звено имплантационной системы Xive.

Как и любой другой вид платформы, ортопедический интерфейс Xive имеет свои плюсы и минусы:

Самая частая проблема (которая, на самом деле  не проблема, а нюанс)- это серьёзные требования к точности изготовления протетической конструкции. Если конические платформы, в силу своей геометрии, при погрешностях можно досадить хоть молотком, работа с Xive требует высокой квалификации как хирурга, так и ортопеда с зубным техником. Классические «затяну посильнее, будет лучше держаться» здесь не прокатывают.

Вторая, часто встречающаяся беда (и это действительно беда) — ебанутая мода на «заглубление» имплантата без особой потребности. По идее, позиционирование имплантата, в т. ч. вертикальное, нужно согласовывать с врачом-ортопедом. По факту, многие, насмотревшись вебинарчиков и картинок в пейсбуке, фигачат имплантаты «штоб десна была», нарушая все мыслимые и немыслимые правила. Если не согласны со словами «ебанутая» и «мода» — почитайте мануал к любой субгингивальной имплантационной системе, найдите в нём хоть что-нибудь про заглубление.

Вместе с тем, плоская платформа даёт широчайшие возможности при протезировании и работе с десной. Например, переключение платформ, которое мы используем чуть менее, чем всегда:

Или гигантский выбор супраструктур для протезирования:

и формирования десны:

Последние мы изучим более подробно.

2.1. Компоненты Xive для работы с мягкими тканями на этапе формирования десневой манжеты

«А чо это у Ксайв такие формирователи десны… стрёмные?» — когда я слышу такой вопрос, то понимаю, что доктор  — дебил, имел дело только со стандартными формирователями десны. Причём, только с одним размером.

Между тем, даже с их использованием можно добиться хорошего результата на этапе ФДМ, в первую очередь, путём правильного их подбора.

Обратите внимание, что для имплантатов диаметром 4.5-5.5 мм, мы можем использовать формирователи на диаметр меньше (т. н. Platform Switch).

Это может потребоваться, если вы случайно «утопили» имплантат в кости, или он зарос в ходе остеопластики. Еще для таких случаев у нас есть специальные формирователи с индексом Slim — их диаметр в точности соответствует диаметру имплантата:

С ними удобно работать в очень узких участках зубного ряда:

Для одновременной мукогингивопластики, мы можем использовать формирователи Loop. Они имеют отверстия для шовных лигатур:

Помимо этого, существуют абатменты Esthetic Cap, предназначенные для временного немедленного протезирования:

Но чаще мы их используем в качестве формирователей для сохранения десневого контура при немедленной имплантации в эстетически значимой зоне:

Ну и, наконец, в комплекте с каждым имплантатом Xive идёт временный абатмент TempBase, который можно использовать как «напрямую»:

так и посредством фиксации на него специального колпачка TempBase Cap, если нам необходимо сделать съёмный протез.

Еще есть имплантаты Xive TG с предустановленными MP-абатментами, которым вообще не нужны формирователи:

но про них мы поговорим отдельно, в какой-нибудь из будущих публикаций.

Как видите, компонентов для работы с десной в имплантационной системе Xive довольно много, они охватывают все возможные клинические ситуации. Их разумное использование и правильный подбор существенно облегчают работу имплантолога и ортопеда.

У меня сохранилась статистика использования компонентов для формирования десны за 12 лет работы с Xive. По состоянию на 2016 год она выглядела следующим образом:

Обратите внимание, что доля стандартных формирователей десны неуклонно уменьшается, в то же время мы стали больше использовать Esthetic Cap и немедленное протезирование. Это согласуется с современными тенденциями — сейчас доля немедленной имплантации в нашей практике составляет больше 60%, а немедленного протезирования — почти 15 %.

Мы еще поговорим о компонентах для формирования десневого контура, а пока вернёмся к десне и мукогингивопластике.

Продолжение следует>>