Каждый из нас по миллиону раз наступал на «рекламные грабли», но, тем не менее, продолжает верить рекламе. Даже если она противоречит логике и здравому смыслу. Даже если она отдает заманухой и дезинформацией. «Быстро, недорого, качественно» — три слова, которые отключают мозги большинству людей.

А возможно ли вообще такое? Можно ли «быстро, качественно, недорого» провести имплантологическое лечение и протезирование?

Давайте порассуждаем об этом.

Сегодня я хочу показать Вам один клинический случай и рассказать про него.

 

На верхней фотографии — почти начало лечения: месяц назад мы вынуждены были удалить нижние резцы, параллельно начали ортодонтическое лечение на верхней челюсти.

На нижнем фото: контрольный осмотр пациента через 2 месяца после окончательного протезирования.

Есть разница?

Лечение шло следующим образом:

Исходная ситуация: пациенту чуть больше 60 лет, тяжелый пародонтит, вызванный проблемами с прикусом. В последнее время отмечает, что после потери зубов на верхней челюсти, оставшиеся зубы «поехали» в разные стороны. Был на консультации в другой клинике, где предложили удалить все зубы на верхней челюсти и изготовить съемный протез — пародонтит же!

Месяц назад мы удалили пациенту сильно подвижные нижние резцы (по данным компьютерной томографии стало ясно, что их не спасти), а наш ортодонт Яна Акопян приступила к ортодонтическому лечению, цель которого — устранить большие межзубные промежутки и восстановить нормальное функциональное соотношение зубов верхней и нижней челюстей.

Дабы пациент не оставался совсем без зубов, наш врач-ортопед Макаров Артур сделал пациенту временный адгезивный мостовидный протез вместо отсутствующих резцов. Для изготовления такого протеза не требуется обтачивать зубы, а сам он легко снимается и фиксируется на светоотверждаемый композитный материал.

 

Как я уже писал ранее, одна из основных причин пародонтита — функциональные нарушения прикуса. Поэтому, очень часто, без ортодонтической помощи лечение пародонтита — штука бесполезная. Ни кюретажем, ни мазями и лоскутными операциями данную причину, увы, не устранить.

Кстати, данный случай — хороший пример ортодонтического лечения у пациентов взрослого и пожилого возрастов. Отлично разбивает миф о том, что исправление прикуса возможно только в детстве.

Пациенту предложили следующий план лечения:

Нижняя челюсть: 2 импланта в область боковых резцов — временный протез на имплантах — постоянное протезирование.

Верхняя челюсть: ортодонтическое лечение — 4 импланта в область пятых и седьмых зубов — временное протезирование — постоянное протезирование.

Следует заметить, что к имплантации на верхней челюсти мы приступаем по команде врача-ортодонта, когда закончится период активного перемещения зубов, и они займут свои места. В противном случае, из-за движения зубов, наши импланты могут оказаться вовсе не там, где мы изначально планировали.

Ортодонтическое лечение планируется на срок 7-8 месяцев, так что пока мы приступаем к имплантации на нижней челюсти.

Сначала снимаем адгезивный мост. Да, понимаю, что не очень удобно его снимать перед каждой манипуляцией. Но использовать временный съемный протез конкретно в этом случае нежелательно по ряду причин, а именно:

• пародонтит. Можно повредить кламмерами соседние зубы, а давление протеза на слизистую оболочку приведет к еще большей атрофии костной ткани и слизистой оболочки.
• фронтальный сегмент. Из-за давления протеза еще больше уменьшится высота десны, а она и так в дефиците.
• неудобство для пациента. Любой несъемный протез удобнее любого съемного.

Сняли протез:

Под местной анестезией делается разрез по гребню альвеолярного отростка:

Слизистая оболочка отслаивается до нормально обозримого операционного поля. Мы видим лунки недавно удаленных зубов:

Многие доктора рекомендуют приступать к имплантации не ранее, чем через несколько месяцев после удаления зубов. Я же считаю, что ждать полного заживления костной раны и заполнения лунки костной тканью необязательно.

1. Во-первых, для выживаемости имплантов гораздо большее значение имеет состояние слизистой оболочки и приступать к имплантации можно почти сразу же, как десна над лункой восстановилась до нормального состояния.
2. Во-вторых, наличие полувосстановившихся лунок зубов облегчает позиционирование имплантов.
3. В-третьих, атрофические процессы еще не приняли катастрофический масштаб
4. В-четвертых, уже запустившийся после удаления зуба регенеративный процесс только способствует интеграции имплантов.

В итоге, мы получаем что-то среднее между методиками немедленной и отсроченной имплантации. 4-6 недель — оптимальный срок от момента удаления зуба до начала имплантологического лечения. Большего и не надо.

Готовим лунки для имплантов:

На этом этапе важна точность позиционирования. В набор Friadent Xive входят аналоги имплантов, которыми очень удобно проверять положение и глубину лунок:

   

Лунки имплантов можно готовить одновременно, а можно и по очереди. В первом случае операция идет быстрее, а во втором — точнее.

Затем устанавливаются импланты. В данном случае я выбрал импланты Friadent Xive 3.4×13 мм. В принципе, можно было бы использовать имплантаты диаметром 3,0 мм, специально предназначенные для нижних резцов, но, к сожалению, выбор супраструктур для них весьма ограничен:

И второй имплантат:

   

Убираем имплантодержатели.
Их потом можно использовать как временные абатменты, для изготовления временных ортопедических конструкций:

   

Импланты закрываем заглушками:

Обратите внимание на то, что мы не погружаем имплантаты слишком глубоко. Полированная фаска имплантата должна находиться выше уровня костной ткани.

Чрезмерное погружение имплантов — одна из наиболее распространенных ошибок в имплантологии, грозным осложнением которой является периимплантит и рецессия десны в области соседних зубов. С этой точки зрения, лучше недокрутить, чем перекрутить.

Еще один важный момент — это усилие (torque) с которым устанавливается имплантат. В идеале, он должен вкладываться в лунку как сабля в ножны — гладко, мягко, без каких-либо усилий. Если для установки импланта приходится прибегать к использованию ключа-трещотки — это не очень хорошо. Поэтому, если имплантат не докручивается на 30-40 нМ, целесообразнее вытащить его, дообработать лунку — и потом установить заново.

На послеоперационную рану накладываются швы:

После чего ортопед фиксирует временный адгезивный протез.

Фото через 2 дня после операции:

Темный цвет налета на композитных коронках связан с использованием раствора Хлоргексидина для полоскания рта.

Послеоперационный период — комфортный и безболезненный. Швы снимаем прямо из-под протеза на 12 день.

Через 6 недель после имплантации область операции выглядит следующим образом:

В очередной раз снимаем временный адгезивный протез:

На импланты устанавливаем формирователи десны:

А через две недели врач-ортопед Макаров Артур изготавливает временные коронки на имплантах.

Для этого он убирает формирователи десны:

Затем на импланты фиксирует трансферы — специальные штуки для точного переноса положения имплантов в гипсовую модель:

Затем, зубной техник в лаборатории изготавливает временный протез с опорой на импланты:

Который будет фиксироваться с помощью винтов:

На этих этапах я остановлюсь подробнее.

Многих пациентов интересует вопрос: «Почему коронки на имплантах стоят чуть ли не в два раза дороже коронок на обычные зубы?» Ответ — в фотографиях выше. Для того, чтобы изготовить коронку на обычный зуб, достаточно подготовить его соответствующим образом: обточить, снять слепки, определить прикус и, после нескольких примерок и подбора цвета, зафиксировать коронку на зуб.

С имплантами дела обстоят иначе. Сначала на импланты фиксируются транферы, затем слепки снимаются таким образом, чтобы эти самые трансферы остались в оттиске. К трансферам фиксируются аналоги имплантов, которые потом остаются в модели, точно повторяя положение имплантов в полости рта. На аналоги имплантов подбираются и индивидуализируются абатменты — и только потом зубной техник приступает к изготовлению коронки по классической схеме: моделирование, литье, примерка, облицовка и т. д.

Так вот, друзья, в большинстве имплантационных систем все эти трансферы, аналоги, винты к ним — одноразовые и не самые дешевые детальки. Поэтому доктора вынуждены включать их в стоимость лечения — именно за счет них формируется разница в цена коронок на обычный зуб и на имплантат.

Другой немаловажный вопрос — необходимость временных коронок. Почему нельзя сразу делать постоянные? Тема очень обширная и больше ортопедическая, поэтому я отвечу, применительно к данному клиническому случаю:

 — пока не закончено ортодонтическое лечение, постоянные коронки делать нельзя. Изменяющееся соотношение зубов может привести к тому, что дорогостоящие постоянные коронки просто не будут соответствовать прикусу. И их, в отличие от временных композитных коронок, очень сложно и крайне нежелательно корректировать.

Итак, временные коронки зафиксированы на импланты, которые установили около двух месяцев назад:

   

Шахты винтов закрываются временным светоотверждаемым материалом Click, при необходимости его можно удалить, а сами коронки снять.

И пока пациент привыкает к новым зубам на нижней челюсти, мы, по команде ортодонта, приступаем к имплантации на верхней челюсти.

Кстати, с момента начала лечения прошло чуть больше трех месяцев. Вот так выглядит полость рта перед началом лечения:

Что пациента совершенно устраивает:

Активное перемещение зубов на верхней челюсти закончено,  мы приступаем к имплантации.

Совместно с пациентом мы решили имплантировать каждую сторону по отдельности, с разницей в несколько недель. Начинаем с правой стороны:

Поскольку бюджет ограничен, мы решили установить импланты в область пятого и седьмого зубов, затем сделать на них мостовидный протез из трех единиц.
Условия для этого почти идеальные:

Как и в работе с нижней челюстью, мы делаем разрез по гребню альвеолярного отростка:

После чего, с помощью входящих в имплантационный набор аналогов имплантов и аналогов абатментов, подбираем положение импланта пятого зуба:

     

Я планирую установить имплантат Friadent Xive диаметром 4,5 мм, что максимально соответствует размеру зубов пациента. Обратите на положение аналога абатмента по отношению к соседней четверке. Это очень важный момент.

Точно также делаем разметку и готовим лунку под имплантат седьмого зуба. Планируемый диаметр импланта — 5.5 мм:

   

Затем подготавливаем лунки и устанавливаем импланты Friadent Xive соответствующего диаметра:

  

Убираем имплантодержатели, а сами импланты закрываем заглушками:

  

Также обратите внимание, что я не погружаю импланты слишком глубоко — только до края полированной фаски.

На операционную рану накладываются швы:

В послеоперационном периоде — антибактериальная и противовоспалительная терапия, витамины, щадящий режим и щадящая диета.

Пока заживает правая сторона, мы приступаем к имплантации на левой части нижней челюсти. Схема имплантации совершенно такая же, поэтому опишу очень кратко:

Разрез по гребню альвеолярного отростка:

С левой стороны по данным компьютерной томографии — низкое расположение дна гайморовой пазухи. Поэтому, одновременно с установкой имплантов, мы проводим операцию синуслифтинга. Для этого делаем окошко в верхнечелюстную полость:

После этого аккуратно отслаиваем слизистую оболочку гайморовой пазухи и создаем субантральное пространство:

  

После чего спокойно приступаем к установке имплантов. Сначала устанавливаем имплантат пятого зуба:

  

Затем — имплантат седьмого зуба:

  

Закрываем импланты заглушками и накладываем швы:

   

Субантральное пространство я заполнил костной стружкой, которая получилась при подготовке лунок под импланты. При небольших объемах можно обойтись без остеопластических материалов.

Вообще, чем меньше мы используем искусственные остеопластические материалы в лечении — тем лучше. Особенно это касается всяких «порошков искусственной кости». Не нужно тупо верить рекламе. Включайте здравый смысл.

Через два с половиной месяца картинка выглядит следующим образом:

Брекеты с верхней челюсти уже сняли — ортодонтическое лечение заняло, примерно, 7-8 месяцев. На мой взгляд, достигнут вполне приемлемый результат.

Десна в области нижних резцов приобрела нормальный цвет. Пациент вовсю пользуется новыми зубами, несмотря на то, что коронки временные.

Мы можем приступать к изготовлению постоянных протезов на импланты.

Металлокерамика или оксид циркония? Как и в случае с выбором имплантов, качество, эстетика и функциональность протезов зависят не от материала каркаса, а от того, кто и как их делает. Поэтому выбирайте врача, а не материалы.

В данном случае решено изготовить металлокерамические протезы на индивидуальных абатментах. Зуботехническая лаборатория French Creative, врач-ортопед Макаров Артур.

В принципе, процесс изготовления постоянных протезов не сильно отличается от изготовления временных коронок, которое я показал выше: те же слепки, трансферы, аналоги, модели и примерки.

Вот каркасы будущих металлокерамических протезов:

нижние резцы:

боковые группы верхней челюсти, вид сверху:

боковые группы, вид сбоку:

Большое, очень большое значение для качественного протезирования играет правильный подбор и позиционирование имплантов. Поэтому утверждать, что в протезировании все зависит от ортопеда и зубного техника — не вполне корректно.

А вот свежеизготовленные протезы перед фиксацией в полости рта:

нижние резцы:

вид сверху:

Боковые группы верхней челюсти:

вид сверху:

Да, на первый взгляд, выглядят они не очень. Но не забывайте возраст и состояние собственных зубов пациента. Задача ортопеда — не сделать концептуально-творческую ортопедическую конструкцию, а добиться такой картины, при которой протезы были бы неотличимы от естественных зубов.

И, на мой взгляд, ортопеду это удалось:

и еще:

Вид на нижние резцы с язычной стороны:

Боковые сегменты верхней челюсти:

и еще:

вид  с жевательной поверхности:

На мой взгляд, получилось очень круто. Вернитесь к первой фотографии и посмотрите, с чего мы начали наше лечение.

Ну так… быстро, недорого, качественно? Давайте разберемся.

Быстро? Вряд ли. От начала до конца всё лечение заняло 9 месяцев, что обусловлено, прежде всего, сроком ортодонтического лечения. Если бы его не было, а вся имплантологическая работа проводилась бы за одну операцию, то у нас получилось бы 4-5 месяцев, из которых 1 месяц заняло бы протезирование.

Недорого? Во всех оперируемых сегментах мы работали, практически, в идеальных условиях — лишь слева потребовалась операция синуслифтинга. Также был сделан выбор в пользу металлокерамических протезов (вместо оксида циркония), хотя их изготовлением занималась весьма не дешевая лаборатория и высококвалифицированный ортопед. Плюс ортодонтическое лечение на самой простой брекет-системе. Плюс временные коронки.

Но всё это растянуто по времени, а в финансах были расставлены правильные приоритеты (опыт и квалификация врача важнее используемых материалов) и, как результат, пациент очень доволен.

Качественно? Мне кажется, что желаемый результат достигнут. Пациент тоже так думает. И ортопед. И ортодонт.

Как обычно, жду Ваших вопросов и комментариев. С удовольствием поясню непонятные моменты.

Спасибо за внимание. С уважением, Станислав Васильев.