Если Вы помните, некоторое время назад я весьма скептически относился к необходимости консервации лунок после удаления зубов для сохранения объема окружающих тканей. Причиной этому было отсутствие внятных наблюдений по теме и неудачный опыт ряда моих коллег — типа, натолкали в лунку «искусственной кости», а она, мало того, что впоследствии вся вылезла, но и стала причиной образования грануляций, которые затормозили нормальную регенерацию костной ткани.

В общем, я серьезно занялся изучением данного вопроса, и именно об этом я хотел бы сегодня с вами поговорить.

        

Предваряя всё написанное ниже, хочу ответственно заявить: ЭТО РАБОТАЕТ. Разумеется, если делать всё правильно.

А вообще, уважаемые друзья, мы с вами похерили (извините, другого слова не подберу) очень много интересных методов лечения только потому, что не понимали их или делали всё неправильно. Тот же негатив в отношении остеопластических или мукопластических операций, биоматериалов и т. д. нередко возникает лишь потому, что у «кого-то что-то не получилось» и, в результате, «что-то пошло не так». Вот тут про это подробно написано.

Из истории вопроса.

Почему вообще возникла необходимость что-то делать с лунками зубов после удаления?

Проблема в том, что после удаления зуба в области лунки костной ткани развивается ряд необратимых изменений, называемых атрофией. Оставшись без нагрузки, меняется микроциркуляторное русло костной ткани, из-за чего последняя не получает достаточного кровоснабжения и постепенно начинает убывать. Этот процесс может быть заранее усугублен наличием очага хронического воспаления (периодонтитом), слишком травматичным удалением зуба или развитием альвеолита, воспаления лунки удаленного зуба.

С одной стороны, немедленная имплантация могла бы решить эти проблемы: нагрузка восстанавливается довольно быстро, а репаративные процессы в лунке зуба способствуют интеграции импланта. Но, с другой стороны, иногда бывают ситуации, когда немедленная имплантация была бы, если и не невозможной, то очень рискованной операцией. Напомню, что одним из противопоказаний к немедленной имплантации является недостаточный объем костной ткани для первичной стабилизации импланта — и это основное показание к консервации лунки. А это бывает, к примеру, при наличии больших по размеру гранулем и кист в области удаляемых зубов, либо при близком расположении корней верхних зубов к альвеолярной бухте гайморовой пазухи.

Еще одна ситуация, при которой немедленная имплантация иногда не возможна — это проводимое или планируемое ортодонтическое лечение. К примеру, есть разрушенный зуб, плюс патология положения соседних зубов, и их следует перемещать. Если провести немедленную имплантацию, то после ортодонтического лечения имплантат может оказаться вовсе не там, где хотелось бы. Именно поэтому мы иногда консультируемся с врачом-ортодонтом на предмет возможности немедленной имплантации и тому, как это помешает/поспособствует ортодонтическому лечению.

Другими словами, в какой-то другой идеальной Вселенной в современной стоматологии работа с удаляемым зубом предполагает либо немедленную имплантацию, либо консервацию лунки с целью последующей имплантации. Первый вариант подробно рассмотрен тут и тут, а вот про второй информации немного.

в этом и парадокс…

… что каких-то внятных мануалов, рекомендаций и описанного опыта в консервации лунок очень немного. Авторы довольствуются либо рисунками, либо не совсем убедительными фотографиями «до» и «после», по которым не ясно, заживала лунка зуба «сама по себе» или такое заживление — следствие проведенной процедуры консервации.

Другими словами, в теории все знают, как и для чего это делается. Я уверен, что и с практикой у большинства докторов всё в порядке, но вот продемонстрировать наглядно собственный опыт получается у очень небольшого числа коллег. Поэтому, фактически, пришлось осваивать всё самостоятельно, попутно набивая шишки и усложняя собственную работу. Но кто говорил, что имплантология и хирургия — это легко?

С чего всё начинается?

А начинается всё с малотравматичного удаления зуба.

И вот с этим реальная беда. Ни пациенты, ни некоторые врачи не считают это важной процедурой, хотя, правильное удаление зуба могло бы сэкономить много сил и средств при дальнейшей имплантации.

Давайте переформулируем задачу операции удаления. Обозначим ее не как «удаление зуба любой ценой«, а как «удаление зуба с максимальным сохранением окружающих тканей«. Даже в случае острой боли. Потому что, если зуб, буквально, выдран с половиной альвеолярного гребня, никакая последующая консервация не поможет избежать остеопластики.

Поэтому иногда малотравматичное удаление зубов занимает много времени и требует нечто большего, чем просто работа щипцами:

затем

В общем, друзья, потратив чуть больше времени и сил на удаление зуба, можно серьезно облегчить себе дальнейшее имплантологическое лечение.

Что происходит с лункой зуба после удаления?

Более-менее подробный ответ на этот вопрос есть в соответствующей статье, также мы затрагивали его в записи про немедленную имплантацию. Поэтому, в рамках этого эссе, я лучше расскажу об осложнениях после удаления и том, как они влияют на лунку зуба.

Допустим, мы очень аккуратно удалили зуб. Лунка заполнилась кровяным сгустком, который стал, своего рода, повязкой, изолирующей костную ткань от внешней среды. Хорошо, если лунка небольшая и кровяной сгусток нормально фиксируется. Хорошо, если пациент не прибегал к народным методам извращения лечения, а именно — не пытался промыть лунку, не засовывал в нее дольку чеснока и даже не смотрел Малышеву по ТВ, а соблюдал все рекомендации. В этом случае ему почти ничего не грозит.

Но если лунка большая, а в области верхушки корня есть огромная киста или гранулема. Если зуб удалялся в состоянии острого воспаления. Или, к примеру, от верхушки корня до дна гайморовой пазухи толщина костной ткани не превышает 0,3-0,5 мм. Или пациент — очень худая, изнуренная диетами девушка с вечно низким, почти критическим артериальным давлением. Вот тогда, друзья, есть риски возникновения альвеолита — воспаления лунки зуба. А это заболевание, мало того, что причиняет массу неприятных ощущений, значительно ускоряет резорбцию окружающей лунку костной ткани.

Что делать в таких случаях?

Работать с лункой, что ж еще?!

Покажу пару примеров.

Пример первый. Девушка. Как раз такого типа, про который написал выше.

При очередной ортопантомограмме выявились две огромные гранулемы в области 45 и 47 зуба. Лечение — без шансов, зубы придется удалить. Причем, немедленная имплантация не представляется возможной — слишком уж большой размер гранулем.

Снимаем коронки, готовим зубы к удалению:

Начинаем с самого сложного — зуба #47:

Гранулема настолько большая, что ее видно из лунки:

Аккуратно ее удаляем. Приходится пожертвовать межкорневой перегородкой:

В лунку помещаем Neocones, Bioss Collagen:

Затем к краям лунки подшивается Mucograft Seal:

Это относительно новый форм-фактор Geistlich Mucograft, специально предназначенный для таких случаев:

После чего можно заняться лункой зуба #45. Там тоже гранулема. Немаленькая:

Которую мы удаляем, а саму лунку консервируем точно по такому же принципу, что и лунку #47 (Neocones, Bioss Collagen):

И «запечатываем» с помощью Mucograft Seal:

Далее — обычные рекомендации после удаления зубов, контрольный осмотр через день:

и через неделю:

Так мы избежали не только развития альвеолита и атрофии окружающих лунку тканей (о чем еще рано говорить в этом случае), но и обеспечили пациентке комфортный послеоперационный период. Сложно представить, как заживали бы «открытые» лунки при таком прикорневом воспалительном процессе.

Через полтора-два месяца мы смело можем приступать к имплантации в области 47 и 45 зубов. с высокой степенью вероятности можно предсказать, что остеопластика в этой области не потребуется. Ну а, если без предсказаний — пример номер два.

Пример второй. На этот раз — мужчина в самом расцвете сил.

Нам пришлось удалить 15 зуб из-за повреждения его корня. И, к сожалению, не было возможности делать немедленную имплантацию, поскольку расстояние от верхушки корня до дна гайморовой пазухи составляло менее миллиметра, а сам зуб однокорневой, и корень достаточно большой — другими  словами, достаточного объема кости для стабилизации импланта нет.

Что делать? Оставлять лунку после удаления и ничего не делать — это почти 100% атрофия. Следовательно мы создадим себе последующую работу, а пациенту — расходы на имплантацию. Мы решили попробовать законсервировать лунку зуба, причем, в данном случае речь еще шла о профилактике ороантральной перфорации.

Очень аккуратно удалили зуб. Убрали из лунки все грануляции. В область верхушки корня зуба — Neocones, остальная часть альвеолы — Bioss Collagen. Сама лунка запечатывается Mucograft Seal:

Который подшивается к ее краям:

Пациенту даются обычные рекомендации после удаления зуба. Контрольный осмотр — через день:

И вот тут я подумал, что пришла беда. Решил, что Mucograft Seal развалился (пациент курит), что с дня на день нужно ждать альвеолит.

Но оказалось иначе. Никаких беспокойств, никаких проблем, никакого дискомфорта. Сняли швы через неделю, с пациентом расстались на полтора месяца.

Клиническая картина в области удаленного зуба через полтора месяца:

Мечта имплантолога, не правда ли? Это я к тому, что не нужно ждать по полгода после удаления зуба — такой длительный срок ожидания приводит к сильной потере костной ткани. Не нужно превращаться в китайского пионера — самому себе создавать сложности, а потом героически их преодолевать.

Делаем разрез, скелетируем костную ткань. Вот еще один сюрприз:

Лунка зуба полностью регенерировала! Состояние костной ткани превосходное!

Это еще раз подтверждается, когда мы готовим лунку под имплантат:

Ну и, сам имплантат. Разумеется Friadent XiVE:

Еще раз напомню, что все полированные части импланта любой системы должны находиться выше уровня костной ткани. Как на фотографии.

При таких клинических условиях можно сразу приступить к формированию десны:

Ну и, через неделю снять швы, а через 2,5-3 месяца — приступить к протезированию зуба.

Вот такие дела.

Несколько слов о том, что нельзя.

На самом деле, друзья, показаний к консервации лунки гораздо больше, чем противопоказаний. Вот уж действительно методика, где ограничений и правил гораздо больше, чем возможностей.

НЕЛЬЗЯ консервировать лунки после удаления зубов в состоянии острой боли. Любой острый воспалительный процесс приведет к инфицированию материалу и, как следствие, потере результата.

НЕ ИМЕЕТ СМЫСЛА консервировать лунки зубов мудрости. Нередко слышу от пациентов, что врачи предлагают «насыпать» в лунку удаленного зуба мудрости «костный материал», чтобы «укрепить костную ткань». Интересно, а врачи хотя бы анатомию данной области знают? Что там укреплять?

Напомню, что цель консервации лунки — подготовка области удаленного зуба к имплантации. Если не планируется имплантация в данной области — какой смысл что-то там консервировать?

НЕ ЖЕЛАТЕЛЬНО использовать биоматериалы в виде стружки, крошки или геля (например, Bioss или Cerabone). Хотя бы потому, что инструкция к данным биоматериалам не предполагает такого использования. Или, всё же, нужно объяснить причину?

НЕЛЬЗЯ трамбовать биоматериал в лунке, особенно при тонких ее стенках. Можно поломать.

НЕЛЬЗЯ оставлять биоматериал открытым, не защитив его коллагеновой матрицей (Mucograft Seal, etc) или слизистотканным лоскутом. Он быстро инфицируется микробами из полости рта — результат лечения не просто исчезает, но и значительно ухудшается.

Все остальное, в принципе, можно. Особую актуальность консервация лунок приобретает при удалении зубов в эстетически значимой зоне, когда хирурги вынуждены бороться за каждый миллиметр тканей.

Вот, такие дела. Воистину, только дураки не меняют своего мнения.

Если есть вопросы или комментарии — готов обсудить.

Спасибо за внимание.
С уважением, Станислав Васильев.