Это продолжение большой и, я надеюсь, интересной статьи, посвящённой формированию десны на этапах имплантологического лечения. В первой части мы разобрали клинические параметры десны и выяснили, что в отличие от костной ткани альвеолярного гребня, она практически не меняет своих свойств и размеров. Также, на примере имплантационной системы Xive, мы изучили супраструктуры, предназначенные для формирования десневой манжеты. Во второй части мы рассмотрим варианты и методы мукогингивопластики и обсудим её необходимость.

Рекомендую начать изучение темы с первой части статьи>>

3. Мукогингивопластика на этапе формирования десны и её необходимость.

Под этим сложным для произношения термином мы подразумеваем манипуляции с окружающими имплантат мягкими тканями с целью их сохранения или придания им максимально естественного вида. Строго говоря, по аналогии с «наращиванием костной ткани», мукогингивопластикой можно назвать любые манипуляции с десной, при этом неважно, сопровождаются они трансплантацией или нет:

Сейчас мукогингивопластика — модный имплантологический тренд, некоторые доктора считают её необходимой в 146% случаев.

Существует масса подходов и способов пластики десны, отличающихся как временем проведения и техникой:

Между тем, мы можем получить приемлемый эстетический результат без всяких дополнительных манипуляций с десной, о чём уже говорилось выше:

Мне откровенно не нравится всеобщая игра «в крутых хирургов», в ходе которой доктора меряются письками дико усложняют даже очень простые хирургические манипуляции на потеху зрителям и инстаграмным подписчикам. Я справедливо полагаю, что мастерство Хирурга и Доктора заключается в поиске и реализации максимально простых (следовательно, наиболее безопасных) оперативных решений и отказе от всего того, что увеличивает вероятность осложнений

Конечно, это не значит, что мы не проводим мукогингивопластику тогда, когда она действительно необходима:

Ну, если мастерство доктора — это решение сложных задач простыми действиями, то его талант — это умение находить и использовать клинические данные для прогнозирования развития клинической ситуации и, соответственно, безошибочных клинических прогнозов.

Поэтому первой целью своего исследования я поставил вопрос:

«Как определить, что на этапе формирования десны нужна мукогингивопластика?»

Ответ на него позволил бы отказаться от ненужных операций, затрат, рисков и нервов. В конце концов, мы делаем пластику десны по объективным показаниям, а не из-за того, что «Урбан/Гамборена/Зукеллена/Давидена так делает и всем советует».

Для начала, мы разработали Check-List для оценки качества десны, отдельно для немедленной имплантации, ибо речь идёт не столько о формировании, сколько о сохранении десневого контура,

и отдельно для отсроченного формирования десны при «классическом» закрытом заживлении имплантатов:

Ежу понятно, что отсутствие вестибулярной стенки и следы хронического воспаления сами по себе несут риски для результата немедленной имплантации, поэтому для исследования мы отобрали только те работы, где эти риски были бы минимальными. Также мы исключили из статистики случаи, когда удалялись/имплантировались два и более соседних зубов. В итоге, у нас получилось 330 более-менее похожих друг на друга клинических ситуаций, которые можно было бы сравнивать, наблюдать и изучать.

Важное замечание: на самом деле, их было в полтора раза больше, но, к сожалению, не всех пациентов мы смогли достаточно долго наблюдать.

Подчеркну, это 330 случаев немедленной имплантации одиночных зубов в течение 2016-2017 годов. То есть,  более, чем дофига.

На каждую проводимую операцию мы оформляли чек-лист, в котором отмечали практические параметры десны, ширину кератинизированного участка L и биотип D. У нас получились следующие результаты:

по ширине кератинизированного участка L:

и по биотипу D:

Теперь нужно выделить случаи, в которых стопудово требуется пластика десны. Начнём с параметра L, ширины кератинизированного участка:

Многие авторы, те же Юнг, Тома, Цур и прочие, указывают на необходимость пластики десны при ширине кератинизированного участка менее 2 мм. Не будем с ними спорить, возьмём за правило, что L<2 мм является безусловным показанием для мукогингивопластики.

Как ни странно, таких случаев набралось немного — всего 62 из 330. Остальные 268 имели L>2 мм, поэтому профильтруем их по следующему параметру, биотипу D:

Отделим ситуации, в которых Кэп Очевидность подсказывает нам, что пластика десны стопудово необходима. Таких набирается 73 случая.

Уберём случаи, где мукогингивопластика стопудово не нужна, таковых всего 30. Что получается? А получается, друзья, совсем интересная картинка:

Ситуаций, когда мукогингивопластика ОДНОЗНАЧНО не требуется, не так уж и много — всего 9%, а ситуаций, когда она, БЕССПОРНО, нужна — около 22%. Удивительно, но эти цифры практически полностью совпали с данными исследований Цюрихского Университета и лично Д. Тома.

Но большая часть клинических ситуаций (фактически, две из трёх)  не столь бесспорны и однозначны — необходимость мукогингивопластики при их решении является предметом дискуссий. Или, если сказать более понятным языком — с высокой степенью вероятности, пластика десны будет излишней, и ничего кроме дополнительных рисков она не даст. А риски в хирургии — это всегда плохо. Современным хирургам-имплантологам следует научиться просчитывать риски, а не считать бабки — того гляди, проблем в нашей медицине станет меньше.

Поэтому мы вывели на повестку дня еще один вопрос:

«Есть ли способы избежать мукогингивопластики и, следовательно, уменьшить риски в тех самых 69% случаев?»

Для ответа на него, рассмотрим существующие варианты и способы сохранения формирования десневого контура с помощью компонентов имплантационной системы Xive.

4. Формирование и сохранение десневого контура: зачем усложнять?

Ранее, когда роль десневой манжеты для долгосрочной службы имплантата была для нас не столь очевидной, мы поступали с окружающей имплантат слизистой совершенно по-варварски:

Как видите, даже в этих случаях мы получали хорошие результаты. Как например здесь, с довольно тонким биотипом слизистой и дефицитом кератинизированной десны:

К счастью, десневые триммеры ушли из нашей практики лет десять назад. При отсроченной имплантации мы формируем с помощью продольного или поперечного линейного разреза с вестибулярным смещением лоскута или без такового:

Этими методиками мы можем обеспечить качественное формирование десневой манжеты, чуть менее, чем во всех клинических случаях. Исключение составляют ситуации, когда ширина кератинизированного участка L настолько мала, что мы не можем аккуратно его разделить и сместить вестибулярно. Но, согласитесь, это бывает довольно редко.

При набирающей популярность немедленной имплантации главной задачей становится не столько формирование десны, сколько сохранение естественного десневого контура, поскольку прогрессирующая после удаления зуба атрофия альвеолярного гребня может свести к нулю эстетический результат имплантологического лечения.

Чуть ранее я написал о том, что после удаления разных зубов в разных участках челюсти атрофия происходит с разной степенью интенсивности. Поэтому следующей целью моего исследования стало изучение влияния типа формирователей десны на сохранение естественного десневого контура. Причём, нас больше интересовало не качественное (ежу понятно, что всё меняется), а количественное изменение параметров десны вокруг формирователей.

С учётом результатов предыдущего изучения параметров десны и атрофии, мы сформировали две группы. В первую вошли 113 клинических случаев немедленной имплантации, во вторую — 91 случай отсроченной имплантации с отдельным этапом формирования десны.

В этой части нашей работы участвовали 180 пациентов, мы установили 202 имплантата в область зубов разной групповой принадлежности.

Вне зависимости от метода имплантации, мы использовали как стандартные, так и индивидуализируемые абатменты Esthetic Cap.

В 67 случаях мы не стали рисковать и всё же провели мягкотканную пластику, либо сразу после установки имплантата, либо на этапе формирования десны.

Клинические случаи немедленной имплантации мы наблюдали в течение 12 недель (3 месяцев) до момента протезирования. Случаи с отсроченной имплантации — в течение шести недель с момента установки формирователя. Примерно раз в месяц мы приглашали пациентов на осмотр, одновременно проводили измерение параметров десны:

Полученные данные записывали в приложенную к медицинской карте табличку, затем анализировали и составляли графики изменений окружающих имплантат тканей. В итоге, пришли к очень интересным и, во многом неожиданным на тот момент, результатам.

4.1. Зависимость уровня атрофии альвеолярного гребня от типа используемых формирователей при немедленной имплантации

В частности, мы выяснили, что использование стандартных формирователей десны при немедленной имплантации приводит к довольно сильному изменению параметров альвеолярного гребня.

Эта таблица наглядно демонстрирует динамику изменения параметров десны при немедленной имплантации и её зависимость от типа формирователей:

Как видите, наибольшие проблемы с атрофией мы огребли при использовании стандартных формирователей десны — уровень утраты объёмов тканей после немедленной имплантации был весьма значительным. Фактически, мы получили неудовлетворительные результаты во всех клинических случаях.

В то же время немедленное протезирование или, по крайней мере, использование индивидуализируемых абатментов Esthetic Cap в качестве формирователей, свело атрофию к приемлемым для результата значениям.

Немного другая картина получилась после формирования десны отдельным этапом отсроченной имплантации:

Интересно то, что тип формирователя в этой ситуации практически не повлиял на изменение размеров альвеолярного гребня в области имплантации. Если сказать проще, то

при отсроченной имплантации с отдельным этапом формирования десны тип формирователя не имеет решающего значения

поэтому можно ставить вообще всё, что угодно.

Выделив из этих графиков только стандартные и индивидуализируемые формирователи, мы получим следующее:

Использование стандартных формирователей десны при немедленной имплантации усугубляет атрофию и приводит к значительным изменениям параметров альвеолярного гребня, в то время как индивидуализируемые формирователи или немедленное протезирование позволяют в большей степени сохранить его форму и получить лучший эстетический результат.

Поэтому, если мы хотим снизить нуждаемость в мукогингивопластике в тех самых 69% случаев, нам стоит отказаться от стандартных и использовать при немедленной имплантации только индивидуализируемые формирователи десны, либо сразу протезировать установленные имплантаты временными коронками.

При этом, во время формирования десны отдельным этапом отсроченной имплантации тип формирователя не имеет решающего значения.

5. Результаты исследования, выводы и обсуждение.

Должен заметить, что полученные в ходе этого исследования данные существенно поменяли мой взгляд на работу с мягкими тканями на этапах имплантологического лечения.

5.1. Формирование десны различными методами, показания и противопоказания.

Во-первых, мы разработали более-менее внятные показания и противопоказания для каждого из используемых нами формирователей десны.

5.1.1. Стандартный формирователь десны Xive:

Показания к использованию:

— достаточный объём кератинизированной десны по параметрам D (биотип) и L (ширина кератинизированного участка)

— правильное позиционирование имплантатов по глубине погружения

— ситуации, не требующие сложного десневого контура и не сильно замороченные в эстетическом плане.

Противопоказания к использованию:

— немедленная имплантация

— субкрестальная установка субгингивального имплантата

Проще говоря, стандартный формирователь — это отличное решение при отсроченной имплантации, когда нет проблем с объёмами мягких тканей. Его установку можно сочетать с мукогингивопластикой, он самый дешевый из существующего ассортимента, что делает его очень популярным.

С другой стороны, при немедленной имплантации его можно использовать только в случаях, когда эстетическая составляющая результата имплантологического лечения не столь важна: например, в области моляров. При немедленной имплантации в эстетически значимой зоне имеет смысл проводить превентивную мукогингивопластику, поскольку он сохраняет десневой контур чуть менее, чем никак.

5.1.2. Формирователь десны Slim, переключение платформ на этапе формирования десны.

Показания и противопоказания к использованию для формирователей Slim будут такими же, что и для стандартных формирователей, но с небольшими поправками: их удобно использовать в узких участках зубного ряда, когда стандартный формирователь просто не помещается, а также в случаях субкрестального расположения платформы имплантата.

5.1.3. Формирователь десны Loop.

Наличие отверстий для шовных облегчает фиксацию лоскутов и проведение мукогингивопластики. Если таковая планируется, то вместо стандартных формиков лучше использовать именно Loop.

Однако, из-за сложной формы такие супраструктуры крайне не гигиеничны. За ними сложно ухаживать. их сложно очищать. Поэтому сразу после снятия швов, мы рекомендуем поменять эти формирователи на стандартные.

5.1.4. Индивидуализируемый абатмент Esthetic Cap, временный абатмент TempBase и TempBase Cap.

Показания к применению:

— немедленная имплантация и немедленное протезирование только что установленных имплантатов.

— эстетически значимая зона, в которой критически важно сохранить десневой контур

— сложный десневой контур с формой, далёкой от круглого.

Противопоказания:

Как показало проведённое исследование, нет смысла использовать Esthetic Cap и схожие методики при отсроченной имплантации и формировании десны отдельным этапом. Также бессмысленно использование Esthetic Cap в сочетании с мукогингивопластикой: показавшей преимущество последних разницы мы не наблюдали, но стандартные формирователи или Loop в таких случаях намного удобнее в работе.

Довольно сложно использовать индивидуализируемые формирователи в случаях, когда уже интегрированный имплантат неправильно позиционирован по граням.

В таких ситуациях также лучше перейти на стандартные формики.

5.2. Необходимость мукогингивопластики при различных методах формирования десневой манжеты и сохранения десневого контура.

Как показало проведённое исследование, использование индивидуализируемых формирователей десны при немедленной имплантации настолько хорошо сохраняет десневой контур, что необходимость в дополнительной аугментации десны отпадает сама собой.

Из более, чем ста случаев использования Esthetic Cap при немедленной имплантации, последующая пластика десны потребовалась только в двух случаях, причём, в 60 превентивно проведённых мукогингивопластиках мы не увидели существенной разницы в эстетическом результате.

Это позволяет мне утверждать, что

использование индивидуализируемых формирователей десны в любой из имплантационных систем существенно снижает необходимость работы с мягкими тканями при немедленной имплантации.

По схожим принципам поддержки мягких тканей и перекрытия апертуры лунки работают многие усложнённые методики сохранения десневого контура: от метода «шайбы» и Mucograft Seal до Ноймайера и Socket-Shield.

Подчеркну, что речь идёт о тех 69% клинических случаев, которые мы признали «дискуссионными» и «спорными» в первой части нашего исследования. В 22% случаев с дефицитными L и D, необходимость десневой пластики не подлежит сомнению, вне зависимости от типа используемого формирователя.

В случае отсроченной имплантации решение о мукогингивопластике принимается вне зависимости от планируемого к использованию формирователя десны. Ориентиром являются существующие ширина кератинизированного участка L и его биотип D. Формирователь на отдельном этапе формирования десны может быть совершенно любым, а сама мукогингивопластика нужна лишь в очень небольшом числе клинических случаев.

Есть еще один, немного отстранённый, но от того не менее важный вывод.

Любая хирургическая операция — это риск. Любое усложнение хирургической операции — это риск.

Любой риск должен быть оправдан и обоснован объективными данными, а потому нам необходимы как чёткие показания, так и ясные представления о том, что мы получаем, рискуя.

Вряд ли к чётким показаниям можно отнести фразы некоторых докторов: «Ну… все так делают…» или «…меня так учили…» или «а вот Гамборена так говорил на своей лекции…».  Более того, если у нас есть возможность избежать усложнения хирургического вмешательства путём использования правильных компонентов — мы должны это сделать. Вот почему мы существенно сократили использование стандартных формирователей при немедленной имплантации — получаемые нами результаты говорят о том, что мукогингивопластика не так уж и нужна, если мы ответственно и со знанием дела относимся к этапу формирования десны и сохранению десневого контура.

5.3. Типичные ошибки этапов формирования десны и сохранения десневого контура.

5.3.1. Проведение мукогингивопластики везде и повсюду без очевидных на то показаний. Это скорее мода, чем устоявшийся и обоснованный медицинский тренд. Многие доктора по умолчанию включают аутотрансплантацию ССТ в операцию немедленной имплантации, тем самым увеличивая риск осложнений. Не говоря уже о том, что сам по себе забор лоскута  — весьма неприятная процедура.

5.3.2. Использование исключительно стандартных формирователей десны, причём одного размера. Я не знаю, что это — желание экономить или нежелание изучить каталог, руководство и разобраться в теме… Отчасти пересекается с пунктом 5.3.1., потому как использование стандартных формиков при немедленной имплантации требует превентивной мукогингивопластики.

5.3.3. Нежелание переключать платформу и использовать компоненты Slim тогда, когда это необходимо. Вытекает из рукожопия и ошибок в позиционировании имплантатов. Как следствие, стандартные формирователи не садятся на платформу имплантата, а потом все удивляются, почему из шахты имплантата так воняет…

5.3.4. Попытка подменить остеопластику аугментацией десны. Главными идеологами такого подхода являются итальянцы во главе с зукеллями-гамборенами. Ввиду относительной простоты, подход получил большую известность и популярность — реализовать его можно, не имея вообще никакого оборудования. Насколько это правильно — спорный вопрос. Лично в моё мировоззрение это никак не укладывается.

5.3.5. Одноразовые формирователи, используемые много раз. Я не знаю ни одной имплантационной системы, в которой были бы многоразовые формирователи десны. При этом, видел довольно много проблем, связанных с использованием изношенных, затёртых, со срезанными шлицами и сбитой резьбой формирователями десны.

Заключение

На это исследование я потратил два года. В нём приняли участие почти триста пациентов, а его реализация стоила мне больше ста пятидесяти тысяч рублей (часть компонентов пришлось покупать самому).

Естественно, уложить его в 20 минут сухого доклада не представлялось возможным. Более того, перечитывая эту статью, я вдруг понимаю, что тема отнюдь не исчерпана. Возможно, она потребует новых исследований, новых интерпретаций, новых наблюдений и т. д.

Сохранение и формирование десневого контура — это тема, которую большинство докторов и менторов почему-то считают несерьёзной. В большинстве изученных мной книг, она рассматривается в контексте мукогингивопластики, лечения периимплантита, но почти никогда — отдельно и самостоятельно. Почему простые решения мы рассматриваем в самую последнюю очередь — большой-большой вопрос.

Мне очень не нравится всёусложняющий тренд в современной имплантологии. Мне кажется, что некоторые доктора живут по принципу «зачем что-то делать просто, если можно сделать причудливо». Хирургическая стоматология постепенно превращается в какое-то писькомерянье или, если хотите, ярмарку тщеславия, когда оценивается не столько результат, сколько сам процесс, а из двух вариантов с одинаковым результатом больше лайков собирает тот, который сложнее, опаснее, мудрёнее.

Как-то это всё неправильно.

Мы проделали большую работу для того, чтобы сделать нашу практику проще и безопаснее. За каждой цифрой в её результатах стоит чья-то кровь, чья-то боль, чьи-то переживания. Поэтому я очень хочу поблагодарить своих пациентов, людей, доверивших мне своё здоровье, за участие в исследовании и понимание того, почему это необходимо. Должен заметить, что никто из трёхсот пациентов не отказался, хотя и не все вели себя ответственно))). Отдельную благодарность хочу выразить компании «Симко», главному трейдеру Xive в нашей стране. Ну и, конечно, компании Dentsply Sirona Implants за то, что вообще такую классную имплантационную систему придумали. Кстати, подробно почитать про неё можно здесь>>.

Если у вас появились какие-то вопросы или замечания — смело оставляйте их в комментариях к этой статье. Отвечу всем.

Спасибо, что дочитали до конца.

С уважением, Станислав Васильев.